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第四章 医疗质量安全管理与持续改进1

重症医学科管理与持续改进2

医院评审标准与医院制度对照表2

涉及医院制度3

YYZD-173 《重症医学科建设与管理指南》3

YYZD-174 《重症医学科管理制度》7

YYZD-175 《重症医学科医疗工作制度》11

YYZD-176 《重症医学科护理工作制度》18

YYZD-177 《重症医学科医院感染控制制度》23

YYZD-178 《重症医学科大批患者转入应急预案》26

YYZD-179 《重症医学科设备故障应急处理预案》26

其他制度文件27

感染性疾病管理与持续改进27

医院评审标准与医院制度对照表28

涉及医院制度28

YYZD-180 《传染病疫情信息登记和报告制度》28

其他制度文件30

中医管理与持续改进30

医院评审标准与医院制度对照表30

涉及医院制度31

YYZD-181 《中医科门诊工作制度》31

YYZD-182 《中医科病房管理制度》32

YYZD-183 《中医科三级查房制度》33

YYZD-184 《中医特色查房制度》34

YYZD-185 《中医与西医临床科室的会诊、转诊制度》34

YYZD-186 《中医与西医临床科室的协作制度》35

其他制度文件36

康复治疗管理与持续改进36

医院评审标准与医院制度对照表36

涉及医院制度37

YYZD-187 《康复工作评估制度》37

YYZD-188 《康复治疗训练过程记录规范》37

其他制度文件38

疼痛治疗管理与持续改进38

医院评审标准与医院制度对照表38

涉及医院制度39

YYZD-189 《疼痛管理制度》39

其他制度文件42

精神科疾病的管理与持续改进（可选）42

医院评审标准与医院制度对照表43

涉及医院制度43

YYZD-190 《精神科患者入院评估及疗效评估制度》43

YYZD-191 《精神科急救医疗规范流程》44

YYZD-192 《开放病房住院患者及家属知情同意书》45

YYZD-193 《精神科患者转入转出制度》46

YYZD-194 《精神科患者出院康复指导制度》47

YYZD-195 《精神科出院患者随访制度》47

其他制度文件48

药事和药物使用管理与持续改进48

医院评审标准与医院制度对照表48

涉及医院制度50

YYZD-196 《抗菌药物临床应用管理办法》50

YYZD-197 《药品采购管理制度》58

YYZD-198 《退药管理制度》58

YYZD-199 《抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理制度》59

YYZD-200 《越级使用抗菌药物制度》60

YYZD-201 《特殊使用级抗菌药物的临床应用管理规定》60

YYZD-202 《临床药师工作制度》61

其他制度文件62

临床检验管理与持续改进62

医院评审标准与医院制度对照表63

涉及医院制度63

YYZD-203 《检验科急诊室工作制度》63

YYZD-204 《检验试剂耗材管理制度》64

YYZD-205 《检验仪器设备管理制度》66

YYZD-206 《实验室安全操作流程》70

YYZD-207 《检验科人力资源管理规定》73

YYZD-208 《检验报告管理程序》74

YYZD-209 《医技质量管理办法》76

其他制度文件77

病理管理与持续改进77

医院评审标准与医院制度对照表77

涉及医院制度79

YYZD-210 《病理科建设与管理指南》79

YYZD-211 《病理医师资格与分级授权管理制度》81

YYZD-212 《病理技术人员资格与分级授权管理制度》82

YYZD-213 《病理科感染控制制度》83

YYZD-214 《病理科工作人员健康管理制度》83

YYZD-215 《病理诊断制度》84

YYZD-216 《三级医师病理诊断负责制度》85

YYZD-217 《病理科科内会诊制度》86

YYZD-218 《病理诊断报告内容与格式规定》86

YYZD-219 《病理诊断报告补充、更改与迟发制度》87

YYZD-220 《病理科细胞学筛查与细胞学诊断的制度与流程》88

YYZD-221 《院际病理会诊制度与流程》88

YYZD-222 《病理科与临床沟通制度》89

YYZD-223 《临床病理讨论会制度》91

YYZD-224 《支持下级医院提高病理诊断水平的相关制度》91

YYZD-225 《病理科室内质量控制制度》92

YYZD-226 《病理科职业安全防护制度》95

YYZD-227 《病理新技术准入和审批制度》95

YYZD-228 《病理标本、申请单交接制度》96

YYZD-229 《病理常规制片规定与程序》97

YYZD-230 《病理科仪器设备使用、保养及维护制度》97

YYZD-231 《病理科试剂管理制度》98

医学影像管理与持续改进99

医院评审标准与医院制度对照表99

涉及医院制度100

YYZD-232 《医学影像科基本工作制度》100

YYZD-233 《医学影像科X线、CT、MR检查意外事件处理预案》100

YYZD-234 《医学影像科造影剂过敏应急处理预案》101

YYZD-235 《影像质量控制标准（X线、CT、MRI）》101

YYZD-236 《医学影像科影像诊断报告书写规范及评价》102

YYZD-237 《医学影像科质量控制制度》103

其他制度文件104

输血管理与持续改进104

医院评审标准与医院制度对照表104

涉及医院制度105

YYZD-238 《临床用血管理制度》105

YYZD-239 《临床用血培训制度》109

YYZD-240 《血液制品使用及分级管理制度》109

YYZD-241 《临床科室及医师临床用血评价及公示制度》111

YYZD-242 《临床用血前评估和用血后效果评价制度》112

YYZD-243 《输血技术管理制度及规范》112

YYZD-244 《临床用血审核制度》117

YYZD-245 《血液贮存质量监测制度》118

YYZD-246 《血液贮存质量信息反馈制度》118

YYZD-247 《临床科室输注血液成分的操作规程》119

YYZD-248 《控制输血严重危害实施办法》120

YYZD-249 《特殊情况下ABO血型相容性输注制度》125

YYZD-250 《RhD阴性患者紧急输血应急预案》127

其他制度文件129

医院感染管理与持续改进129

医院评审标准与医院制度对照表129

涉及医院制度131

YYZD-251 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》131

YYZD-252 《多重耐药菌医院感染监测及管理制度》133

YYZD-253 《多重耐药菌管理联席会议制度》134

其他制度文件135

介入诊疗管理与持续改进136

医院评审标准与医院制度对照表136

涉及医院制度137

YYZD-254 《介入术中会诊制度》137

YYZD-255 《医学装备质量管理制度》138

YYZD-256 《介入诊疗设备使用制度》139

YYZD-257 《介入诊疗设备维修保养制度》139

YYZD-258 《介入诊疗大型设备故障应急预案》140

YYZD-259 《医学装备使用人员培训和考核制度》141

YYZD-260 《介入手术室工作制度》142

YYZD-261 《介入手术室消毒隔离制度》143

YYZD-262 《医用消耗材料管理办法》143

YYZD-263 《介入手术室高值耗材管理制度》149

YYZD-264 《介入手术室一次性无菌医疗用品管理制度》150

YYZD-265 《放射诊疗防护及监督管理制度》151

YYZD-266 《介入手术室射线防护实施细则》152

YYZD-267 《辐射事故报告制度》153

其他制度文件153

血液净化管理与持续改进154

医院评审标准与医院制度对照表154

涉及医院制度156

YYZD-268 《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》156

YYZD-269 《医疗机构血液透析室管理规范》157

YYZD-270 《血液透析室管理制度》161

YYZD-271 《血液净化科患者接诊制度》162

YYZD-272 《血液净化科患者登记及病历管理制度》163

YYZD-273 《血液净化科设备维护制度》163

YYZD-274 《血液净化科感染管理制度》164

YYZD-275 《水处理系统的运行与保养规范》166

YYZD-276 《血液净化科透析耗材管理和登记制度》167

YYZD-277 《透析液和透析用水质量检测制度》167

YYZD-278 《透析器复用管理制度》168

其他制度文件169

临床营养管理与持续改进170

医院评审标准与医院制度对照表170

涉及医院制度171

YYZD-279 《营养门诊工作制度》171

YYZD-280 《特殊、疑难、危重及大手术伤病员营养会诊制度》172

YYZD-281 《营养医师值班、交接班制度》172

YYZD-282 《营养医师查房制度》173

YYZD-283 《治疗饮食落实查对制度》173

YYZD-284 《住院患者营养评估制度》173

YYZD-285 《营养宣教制度》174

其他制度文件174

医用氧舱管理与持续改进（可选）175

医院评审标准与医院制度对照表175

涉及医院制度176

YYZD-286 《高压氧科工作制度》176

YYZD-287 《高压氧舱使用安全制度》177

YYZD-288 《高压氧科安全管理规定》177

YYZD-289 《医用空气加压氧舱操作规程》178

YYZD-290 《医用氧舱消毒隔离制度》179

YYZD-291 《高压氧治疗进舱须知》180

YYZD-292 《高压氧治疗注意事项》180

YYZD-293 《氧舱设备及其相关仪器管理制度》181

YYZD-294 《高压氧治疗紧急情况处理预案》182

其他制度文件182

放射治疗管理与持续改进（可选）182

医院评审标准与医院制度对照表183

涉及医院制度183

YYZD-295 《放射诊疗管理规定》183

YYZD-296 《放疗科设备工程技术人员培训制度》191

YYZD-297 《放疗科治疗质量控制制度》192

YYZD-298 《放射治疗质量保证（QA）质量控制（QC）管理制度》193

YYZD-299 《放疗科设备操作工作制度》194

YYZD-300 《放疗科设备维护检修制度》195

YYZD-301 《放疗科工作人员和放疗患者辐射安全防护制度》195

YYZD-302 《放疗科放射性事故应急预案及处置措施》196

其他制度文件197

其他特殊诊疗管理与持续改进197

医院评审标准与医院制度对照表197

涉及医院制度199

YYZD-303 《放射性药品防护制度》199

YYZD-304 《同位素安全管理制度》200

YYZD-305 《核医学科放射性废物处理流程》200

YYZD-306 《核医学实验室应急预案》201

其他制度文件204

病历（案）管理与持续改进204

医院评审标准与医院制度对照表205

涉及医院制度205

YYZD-307 《病案回收制度》205

YYZD-308 《病案信息安全管理制度》206

YYZD-309 《病案库管理制度》207

YYZD-310 《病案查阅制度》207

YYZD-311 《病案复印制度》209

YYZD-312 《电子病历管理办法》210

YYZD-313 《信息系统数据修改管理制度》212

其他制度文件216

第五章 护理管理与质量持续改进217

确立护理管理组织体系218

医院评审标准与医院制度对照表218

涉及医院制度219

YYZD-314 《护理人员分层级使用及管理制度》219

YYZD-315 《护理查对制度》219

YYZD-316 《护理交接班制度》221

YYZD-317 《输血安全管理制度》222

护理人力资源管理223

医院评审标准与医院制度对照表223

涉及医院制度224

YYZD-318 《护理质量考评制度》224

YYZD-319 《护理综合考评奖罚制度》224

YYZD-320 《护理人员执业管理办法》226

YYZD-321 《各级护理管理人员聘任制度》227

YYZD-322 《护理人员紧急调配管理制度》228

YYZD-323 《护理人员培训管理制度》229

YYZD-324 《护理人员继续教育考核制度》229

YYZD-325 《新上岗护士培训制度》230

YYZD-326 《专科护士培训制度》231

其他制度文件231

临床护理质量管理与改进231

医院评审标准与医院制度对照表232

涉及医院制度233

YYZD-327 《分级护理制度》233

YYZD-328 《优质护理工作方案》235

YYZD-329 《整体护理实施方案》237

YYZD-330 《危重患者院内转运应急处置规范》239

YYZD-331 《护理抢救制度》240

YYZD-332 《围手术期患者护理规范》241

YYZD-333 《护理病历书写规范》242

YYZD-334 《护理查房制度》246

YYZD-335 《护士长夜查房制度》247

YYZD-336 《院内护理会诊制度》247

其他制度文件248

护理安全管理248

医院评审标准与医院制度对照表248

涉及医院制度249

YYZD-337 《护理质量与安全管理委员会》249

YYZD-338 《护理不良事件管理制度》250

YYZD-339 《输液反应应急处理规范》252

YYZD-340 《药物过敏应急处理规范》253

YYZD-341 《用药失误应急处理规范》253

YYZD-342 《重点环节应急管理制度》253

其他制度文件254

特殊护理单元质量管理与监测255

医院评审标准与医院制度对照表255

涉及医院制度255

YYZD-343 《手术室安全管理制度》255

YYZD-344 《患者转交接制度》259

YYZD-345 《标本采集核对制度》260

YYZD-346 《医院消毒供应中心管理规范》260

YYZD-347 《消毒供应科安全管理制度》265

YYZD-348 《新生儿科安全管理制度》266

YYZD-349 《新生儿消毒隔离规范》266

其他制度文件268

第六章 医院管理269

依法执业270

医院评审标准与医院制度对照表270

涉及医院制度271

YYZD-350 《新员工岗前培训实施办法》271

YYZD-351 《专业技术人员任职资格认定管理办法》273

YYZD-352 《医疗信息发布管理办法》275

YYZD-353 《制度制定与修订管理办法》276

其他制度文件277

明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制277

医院评审标准与医院制度对照表278

涉及医院制度278

YYZD-354 《院级会议制度》278

YYZD-355 《贯彻执行“三重一大”决策制度实施办法》282

YYZD-356 《院领导班子民主生活会制度》286

YYZD-357 《教职工代表大会实施办法》287

YYZD-358 《行政查房制度》289

YYZD-359 《院领导及职能部门联系科室制度》290

其他制度文件290

依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划291

医院评审标准与医院制度对照表291

人力资源管理291

医院评审标准与医院制度对照表292

涉及医院制度293

YYZD-360 《人力资源配置管理办法》293

YYZD-361 《聘用人员管理办法》295

YYZD-362 《薪酬管理办法》298

YYZD-363 《人员紧急替代制度与程序》301

YYZD-364 《专业技术人员岗位聘用实施办法》303

YYZD-365 《专业技术人员专业技术职务聘任办法》305

YYZD-366 《医院内部人员聘用与调配办法》307

YYZD-367 《学科带头人管理办法》309

YYZD-368 《医院职工劳动保护办法》311

其他制度文件312

信息与图书管理313

医院评审标准与医院制度对照表313

涉及医院制度314

YYZD-369 《医院信息系统建设管理办法》314

YYZD-370 《信息化建设中长期规划》317

YYZD-371 《医院信息化项目管理办法》321

YYZD-372 《信息系统运营维护管理制度》324

YYZD-373 《就诊卡管理制度》329

YYZD-374 《医院网络信息系统安全制度》330

YYZD-375 《应急管理工作制度》332

YYZD-376 《预算管理办法》336

YYZD-377 《信息技术专职人员培训制度》340

YYZD-378 《医院图书馆工作管理办法》341

其他制度文件344

财务与价格管理345

医院评审标准与医院制度对照表345

涉及医院制度347

YYZD-379 《新增医疗服务项目价格的申报审批制度》347

YYZD-380 《教学经费管理办法》348

YYZD-381 《科研配套经费管理办法》351

YYZD-382 《科研项目经费使用与管理办法》352

YYZD-383 《中央和国家机关差旅费管理办法》354

YYZD-384 《医院国际合作项目经费管理办法》358

YYZD-385 《借款报账通则》359

YYZD-386 《公务卡管理办法》362

YYZD-387 《货币资金管理办法》365

YYZD-388 《对外投资管理条例》367

YYZD-389 《经济合同管理办法》369

YYZD-390 《经济责任制度》374

YYZD-391 《重大经济事项决策执行和责任追究办法》376

YYZD-392 《成本管理办法》378

YYZD-393 《经济核算方案》389

YYZD-394 《患者住院费用管理办法》392

YYZD-395 《收费票据及有价票证管理办法》395

YYZD-396 《医疗服务和药品价格管理办法》397

YYZD-397 《医院招标采购管理办法》399

YYZD-398 《医院招标、询标（询价采购）工作实施细则》406

YYZD-399 《医用耗材集中招标采购办法及实施细则》410

YYZD-400 《低值易耗品管理办法》413

YYZD-401 《耗材续标采购管理办法》413

YYZD-402 《委托业务招标实施细则》414

YYZD-403 《招标监督工作实施办法》416

YYZD-404 《内部审计工作实施细则》419

YYZD-405 《基建维修工程项目审计实施办法》421

YYZD-406 《有关职能部门负责人经济责任审计实施办法》424

YYZD-407 《工程决算审计（核减费）管理办法》427

YYZD-408 《财务收支审计实施办法》427

YYZD-409 《审计档案管理办法》430

YYZD-410 《经济合同审核办法》433

YYZD-411 《财务会计内部控制制度评审实施办法》435

YYZD-412 《收入支出结余管理办法》440

其他制度文件443

医德医风管理443

医院评审标准与医院制度对照表444

涉及医院制度444

YYZD-413 《关于进一步整顿治理医院行业作风的有关规定》444

YYZD-414 《加强行风建设组织领导和落实责任制的规定》445

YYZD-415 《医德医风教育制度》448

YYZD-416 《医患沟通制度》449

YYZD-417 《党风廉政建设责任制实施办法》451

YYZD-418 《重要部门、重点岗位干部定期交流轮岗制度》457

YYZD-419 《领导干部谈话和诫勉制度》458

YYZD-420 《医务人员违法违规行为公示制度》460

YYZD-421 《社会监督员管理办法》461

YYZD-422 《行业作风监督管理办法》462

其他制度文件463

后勤保障管理464

医院评审标准与医院制度对照表464

涉及医院制度466

YYZD-423 《医院安全生产管理委员会组成及职责》466

YYZD-424 《医院建设工程指挥部人员组成及岗位职责》467

YYZD-425 《能源管理办法》468

YYZD-426 《修缮、改造工程管理办法》470

YYZD-427 《餐饮工作管理办法》473

YYZD-428 《洗涤工作管理办法》475

YYZD-429 《医院社会管理综合治理若干规定》476

YYZD-430 《医院防火安全管理规定》477

YYZD-431 《医院重点防火部位消防安全管理规定》480

YYZD-432 《医院重点要害部位安全管理规定》481

YYZD-433 《电梯安全管理制度》482

YYZD-434 《电梯维修保养制度》483

YYZD-435 《锅炉房消防安全管理制度》483

YYZD-436 《高压氧站消防安全管理制度》484

YYZD-437 《院容院貌管理办法》484

YYZD-438 《外包业务管理制度》487

其他制度文件488

医学装备管理488

医院评审标准与医院制度对照表489

涉及医院制度490

YYZD-439 《固定资产管理办法》490

YYZD-440 《医学装备三级管理制度》495

YYZD-441 《医学装备发展规划和配置方案》496

YYZD-442 《医疗器械安全监测和不良事件报告制度》498

YYZD-443 《医学装备采购立项论证管理制度》499

YYZD-444 《医疗设备应用质量持续改进管理办法》501

其他制度文件502

院务公开管理502

医院评审标准与医院制度对照表502

涉及医院制度503

YYZD-445 《院务公开实施细则》503

YYZD-446 《院务公开工作监督实施细则》505

其他制度文件507

医院社会评价507

医院评审标准与医院制度对照表507

涉及医院制度508

YYZD-447 《病员座谈会制度》508

YYZD-448 《行风建设巡查工作制度》508

YYZD-449 《社会评价工作办法》509

YYZD-450 《社会评价数据库管理制度》511

其他制度文件512