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第1章 左心房解剖与房颤消融1

1 左心房的组成部分1

2 左心房壁厚度2

3 房间隔2

4 左心房心肌走行5

4.1 心外膜部分5

4.2 心内膜部分7

5 肺静脉7

6 左肺静脉和左心耳间的嵴部12

7 左心耳14

8 左心房峡部15

9 冠状窦18

第2章 心房颤动非药物治疗的历史回顾22

1 房颤的外科治疗22

2 导管射频消融治疗房颤23

2.1 点消融术24

2.2 节段性消融25

2.3 环肺静脉电隔离消融及线性消融25

2.4 房颤消融的其他术式26

3 经导管左心耳封堵术27

4 起搏与房颤27

5 房颤非药物治疗的专家共识28

5.1 房颤的导管消融28

5.2 房颤的外科消融28

5.3 导管消融术式和消融终点28

5.4 导管消融的器械和设备29

5.5 房颤导管消融围手术期抗凝治疗29

5.6 术后随访标准30

6 未来的临床研究动向32

7 总结32

第3章 导管射频消融损伤的病理生理和影响因素35

1 射频能量在血液、组织间的分布及射频损伤的形成36

1.1 射频消融损伤的决定因素——有效功率36

1.2 消融过程中射频能量的分布37

1.3 射频能量在电极－组织接触面和电极－血液接触面之间的分布40

1.4 组织加热反应42

2 影响有效功率的因素45

2.1 消融导管－组织接触45

2.2 阻抗46

2.3 组织和电极表面的温度48

2.4 消融导管顶端电极大小49

2.5 冷盐水灌注消融导管51

3 血栓形成54

3.1 血栓形成的基本机制54

3.2 低血流对血栓形成的影响56

4 总结57

第4章 房颤导管消融的围手术处理策略62

1 房颤导管消融患者的入选标准和排除标准62

2 房颤导管消融术前检查和准备62

3 房颤导管消融的器械准备63

3.1 数字减影X线造影机（DSA）63

3.2 多导电生理记录仪63

3.3 射频消融仪和盐水灌注泵65

3.4 三维标测系统65

3.5 心脏程序刺激仪65

3.6 导管消融术特殊器械准备65

4 房颤导管消融操作流程66

4.1 建立静脉入路66

4.2 房间隔穿刺66

4.3 肺静脉造影和定口66

4.4 三维标测系统指引环肺静脉电隔离术67

5 术后处理及随访67

5.1 术后抗凝治疗方案67

5.2 术后抗心律失常药物的应用68

5.3 术后观察期内房性快速性心律失常的处理方案68

5.4 再次消融68

5.5 术后疗效判断标准68

5.6 术后心律失常的随访方法68

5.7 其他需要随访的指标或参数69

6 需要特别注意的问题69

6.1 抗凝69

6.2 术中麻醉或镇静69

第5章 房间隔穿刺术71

1 房间隔穿刺的解剖基础71

1.1 房间隔的大体解剖71

1.2 卵圆窝的解剖74

2 房间隔穿刺术的历史沿革76

2.1 Ross和Cope早期的报道（1959）76

2.2 Brockenbrough对房间隔穿刺术的改良（1962）76

2.3 Ross对房间隔穿刺部位选择的经典描述（1966）76

2.4 Mullins对房间隔穿刺术的改良（1977）76

2.5 Croft等首倡右前斜位透视在房间隔穿刺术中的应用（1985）77

2.6 Inoue报道PBMV术中房间隔穿刺点的选择方法（1991）77

2.7 房间隔穿刺在心律失常射频消融术中的应用（20世纪90年代末）78

2.8 国内学者在房间隔穿刺术方面的贡献78

3 房间隔穿刺术的指征与术前准备78

3.1 房间隔穿刺术的适应证78

3.2 房间隔穿刺术的禁忌证79

3.3 房间隔穿刺的术前准备79

4 房间隔穿刺的详细步骤79

4.1 房间隔穿刺术的器械准备79

4.2 房间隔穿刺过程81

4.3 二次穿刺房间隔96

5 房间隔穿刺术的复杂情况与对策100

5.1 左心房内径偏小100

5.2 左心房内径显著增大100

5.3 巨大右心房或下腔静脉与右心房成角异常102

5.4 卵圆孔未闭103

5.5 主动脉根部显著扩张103

5.6 冠状静脉窦口显著扩张103

5.7 卵圆窝处组织增厚，质地变韧103

5.8 房间隔缺损双面伞封堵术后105

5.9 心脏转位、胸廓／脊柱畸形或静脉入路问题等105

6 房间隔穿刺的新技术107

6.1 心腔内超声指导下房间隔穿刺107

6.2 食管超声指导下房间隔穿刺108

6.3 血管内镜下房间隔穿刺109

6.4 消融穿刺针109

第6章 三维标测系统指导下的左心房三维重构112

1 临床常见的三维标测系统及其工作原理112

1.1 CARTO和CARTO3系统112

1.2 ENSITE和VELOCITY系统116

1.3 其他标测系统120

2 三维标测系统指导下的三维重建120

2.1 电信号融合技术122

2.2 局部激动时间图122

2.3 电压图124

2.4 碎裂电位图124

2.5 阻抗图125

2.6 激动传播图125

2.7 等时线电图125

第7章 阵发性房颤的发病机制和消融策略128

1 房颤的分类128

2 阵发性房颤的病因和发病危险因素129

2.1 房颤的病因129

2.2 房颤的危险因素129

3 房颤的发病机制130

3.1 多子波折返学说130

3.2 主导折返环学说132

3.3 局灶驱动学说132

3.4 肺静脉波学说和肺静脉－左心房折返学说133

3.5 自主神经学在房颤发病中的作用135

3.6 阵发性房颤发病机制中各个因素的作用135

4 阵发性房颤维持的关键部位：房颤维持基质136

4.1 阵发性房颤的维持基质136

4.2 阵发性房颤维持基质的相互交替140

4.3 从环肺静脉消融电隔离过程看阵发性房颤的发病和维持140

5 阵发性房颤导管消融术式的演变147

5.1 Haissaguerre电生理中心149

5.2 Pappone电生理中心149

5.3 Kuck 电生理中心150

5.4 Natale电生理中心150

5.5 Nademanee电生理中心150

5.6 Jackman电生理中心151

第8章 环肺静脉电隔离术156

1 肺静脉定口158

1.1 肺静脉走行158

1.2 肺静脉开口160

1.3 选择性肺静脉造影162

1.4 鞘管和导管的选择166

1.5 肺静脉定口及相关导管操作172

1.6 定口时局部电位的重要性194

2 鞘管和消融导管的操作196

2.1 消融导管的深浅调节196

2.2 消融导管的前后调节和上下调节198

3 环肺静脉电隔离术的消融难点部位分析202

3.1 左上肺静脉前壁202

3.2 左上肺静脉顶部202

3.3 左侧肺静脉后壁202

3.4 左侧肺静脉底部203

3.5 左侧肺静脉前壁中部203

3.6 右侧肺静脉后壁上部204

3.7 右侧肺静脉后壁中部204

3.8 右侧肺静脉后壁下部205

3.9 右侧肺静脉顶部205

3.10 右侧肺静脉前壁中部206

4 环肺静脉电隔离术206

4.1 环肺静脉电隔离术的术前准备206

4.2 环肺静脉电隔离术的方法和步骤207

4.3 LASSO电极的作用207

4.4 消融导管的局部标测216

4.5 补点技巧221

4.6 未解决的问题221

5 CART03在环肺静脉电隔离术中的应用223

5.1 CARTO3在左心房三维重构中的优势223

5.2 CARTO3在肺静脉定口中的优势223

5.3 CARTO3在环肺静脉电隔离中的优势224

第9章 慢性房颤导管消融227

1 对于慢性房颤机制的再认识227

1.1 房颤外科迷宫术的启示227

1.2 导管消融实践对于慢性房颤机制的思索228

1.3 心房基质在慢性房颤发生和维持中的作用229

1.4 慢性房颤消融基质改良有效性的机制231

2 导管消融治疗慢性房颤的术式及评价232

2.1 肺静脉电学隔离232

2.2 环肺静脉消融术（CPVA）246

2.3 心房复杂碎裂电位（CFAEs）消融治疗慢性房颤250

2.4 环肺静脉前庭隔离术治疗慢性房颤256

2.5 Haissaguerre中心分步式消融术式治疗慢性房颤260

2.6 现阶段对多种慢性房颤消融术式并存的认识、选择266

3 慢性房颤消融的经验267

3.1 病例选择267

3.2 慢性房颤术中标测导管放置和房间隔穿刺特点268

3.3 慢性房颤消融术式的选择271

3.4 碎裂电位消融的终点确定272

3.5 慢性房颤消融术中不同终点对临床疗效的影响273

3.6 慢性房颤消融“组合”术式之一——环肺静脉电隔离术274

3.7 慢性房颤消融“组合”术式之二——心房碎裂电位消融术277

3.8 慢性房颤消融“组合”术式之三——线性消融术282

3.9 应用“组合”术式治疗慢性房颤随访结果之一282

3.10 应用“组合”术式治疗慢性房颤随访结果之二284

第10章 线性消融术291

1 二尖瓣峡部线消融291

1.1 二尖瓣峡部线位置的确定291

1.2 二尖瓣峡部线消融能量的设定及体位292

1.3 二尖瓣峡部线消融导管操作技巧293

1.4 二尖瓣峡部线验证298

1.5 二尖瓣峡部线消融补点技巧303

2 房顶部线性消融306

2.1 房顶线位置的确定306

2.2 房顶部线消融能量的设定及体位306

2.3 房顶线消融导管操作技巧307

2.4 房顶线验证308

3 前壁线消融309

3.1 前壁线位置的确定309

3.2 前壁线的消融能量的设定及体位309

3.3 前壁线消融导管操作技巧310

3.4 前壁线验证310

3.5 房顶线及前壁线消融补点技巧312

4 三尖瓣峡部线消融313

4.1 三尖瓣峡部线位置的确定313

4.2 三尖瓣峡部线消融能量的设定及体位313

4.3 三尖瓣峡部线消融导管操作技巧314

4.4 三尖瓣峡部线验证314

5 总结316

第11章 房颤合并器质性心脏病导管消融321

1 流行病学322

1.1 患病率322

1.2 影响因素322

2 发病机制324

2.1 器质性心脏病引发房颤325

2.2 房颤加重器质性心脏病327

2.3 心动过速性心肌病328

3 房颤的治疗目标——节律还是室率控制331

3.1 节律还是室率控制331

3.2 节律、室率控制的新方法及比较333

4 房颤合并器质性心脏病导管消融335

4.1 瓣膜病变或心脏外科术后的患者335

4.2 心力衰竭合并房颤的患者338

4.3 肥厚性心肌病伴发房颤343

4.4 甲状腺功能亢进合并房颤345

4.5 导管消融方法345

5 房颤合并器质性心脏病导管消融的未来之路347

第12章 房颤消融后房速的标测和消融360

1 房颤消融术后房速的发生率与消融术式密切相关360

2 房速的分类365

2.1 按发病机制分类365

2.2 临床分类法366

3 房速的标测方法369

3.1 体表心电图的指导意义371

3.2 传统心内膜标测技术372

3.3 房速的基质标测373

3.4 激动顺序标测375

3.5 拖带标测385

3.6 快速标测388

4 临床常见的房速388

4.1 局灶性房速388

4.2 折返性房速400

第13章 房颤导管消融并发症428

1 房颤导管消融风险的总体评估428

2 不同消融方法的并发症发生特点429

3 房颤导管消融相关并发症及处理429

3.1 血管并发症429

3.2 肺静脉狭窄430

3.3 心房－食管瘘433

3.4 消融术后房性心动过速434

3.5 栓塞434

3.6 膈神经麻痹435

3.7 心脏填塞436

3.8 急性冠状动脉损伤437

3.9 心肌损伤后综合征437

3.10 急性肺水肿及急性左心衰竭437

3.11 食管周围迷走神经损伤438

3.12 标测电极或消融导管卡瓣438

3.13 其他少见并发症438

第14章 房颤导管消融术后复发445

1 无症状性房颤复发445

2 介入术后房颤复发的方式446

3 消融成功的定义447

4 衡量消融成功的标准448

5 结论448

第15章 新技术及展望451

1 实时影像451

1.1 心腔内超声451

1.2 红外线图像453

2 新型能源453

2.1 冷冻消融术453

2.2 高强度共聚焦超声454

2.3 以激光为基础的消融454

2.4 以微波为基础的消融454

3 新型输送、标测及消融导管455

3.1 带止血阀的可控电极导管鞘455

3.2 多分支高密度标测导管455

3.3 56孔冷盐水灌注消融导管456

3.4 多极环状消融电极457

3.5 头端可变形冷盐水消融导管457

4 导管接触——压力感应技术458

4.1 SmartTouch导管458

4.2 电耦合压力感知技术460

5 新的电生理导管室手术平台MediGuide460

5.1 MediGuide技术的应用指征461

5.2 MediGuide机器的组成461

5.3 MediGuide的耗材461

5.4 MediGuide技术优势462

6 结论462