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第一篇 肝病严重程度和预后的评估方法2

第一章 肝生化试验的临床评价和应用2

第一节 试验的原理和评价2

一、反映肝合成功能的试验2

二、反映肝转运有机阴离子能力的试验4

三、反映肝代谢功能的试验10

四、反映肝免疫功能的试验14

五、反映肝细胞损害的标志物15

六、反映胆汁淤积的标志物16

七、反映肝纤维化（肝硬化）的标志物21

第二节 试验的选择和应用22

一、检测肝功能损害22

二、鉴别黄疸23

三、判断预后24

四、诊断特殊肝病25

第三节 试验的限制性25

第二章 肝脏活体组织检查28

第一节 肝脏活体组织检查及其相关并发症28

一、经皮肝穿刺的注意事项及并发症28

二、经颈静脉肝脏活组织检查的注意事项及其并发症32

三、腹腔镜下肝活检注意事项及并发症33

第二节 肝脏组织学评估35

一、肝脏的解剖生理概述36

二、肝脏基本病理学变化37

三、慢性肝炎的分类和命名现况42

第一节 腹部超声检查47

一、正常肝脏的超声表现47

第三章 肝脏疾病的影像学检查47

二、常见肝脏疾病的超声表现48

第二节 肝脏的多普勒超声51

第三节 电子计算机体层摄影（CT）检查52

一、正常肝脏的CT表现53

二、肝脏病变的CT表现53

三、螺旋CT血管成像56

第四节 磁共振成像（MRI）检查56

一、正常肝脏的MRI表现57

二、肝脏病变的MRI表现57

第五节 腹腔镜59

一、腹腔镜对肝脏疾病的主要临床应用价值59

二、正常肝脏腹腔镜检查所见59

三、常见的肝脏疾病腹腔镜下表现60

第六节 超声腹腔镜62

第七节 血管造影和DSA62

一、选择性动脉造影62

二、间接门静脉造影65

三、直接门静脉造影65

四、下腔静脉和肝静脉造影65

五、药物性血管造影DSA65

第八节 核医学65

一、SPECT对肝脏占位病变的临床应用66

二、PET对肝脏肿瘤的临床应用66

第九节 ERCP和PTC67

第十节 正确选择及合理应用各种影像学方法68

二、关于急性肝衰竭的概念74

一、暴发型肝功能衰竭的定义与分类74

第四章 肝功能衰弱和重型肝炎74

第一节 概述74

第二篇 慢性肝病的常见并发症74

三、重型肝炎76

四、肝功能衰竭与重型肝炎的关系77

五、关于“慢加急”的急性肝衰竭和后发病的肝衰竭（LOHF）77

第二节 急性肝衰竭的病因77

一、病毒感染77

二、药物中毒引起的急性肝衰竭78

三、代谢紊乱与急性肝衰竭79

四、其他原因所引起的ALF79

第三节 急性肝衰竭的发病机制80

一、多器官衰竭80

四、内毒素与肝细胞凋亡81

三、TNF-α与肝细胞凋亡81

二、肝功能衰竭与肝细胞凋亡81

五、药物的肝毒性82

第四节 急性肝衰竭的临床特点82

一、基本临床表现82

二、神经精神障碍——肝性脑病83

三、出血倾向89

四、肝肾综合征（HRS）89

五、感染90

六、呼吸系统并发症93

七、心血管并发症93

八、代谢性并发症93

三、具体治疗方法94

二、急性肝衰竭的治疗原则94

一、当前的病死率问题94

第五节 急性肝衰竭的治疗94

二、原发性移植肝无功能97

二、临床因素101

第六节 影响重型肝炎的预后因素101

一、流行病因素101

三、远期预后问题的探讨102

第五章 慢性药物性肝病105

第一节 慢性药物性肝病的临床病理类型105

一、慢性肝炎105

二、慢性肝内胆汁淤积105

三、脂肪肝、肝纤维化和肝硬化106

四、肝血管病变106

五、肝肿瘤107

第二节 造成肝脏坏死和炎症的药物108

一、直接损伤肝脏的药物108

二、通过免疫机制损伤肝脏的药物108

三、发病机制尚不十分清楚的药物109

四、慢性肝内胆汁淤积109

第三节 慢性药物性肝病的诊断和治疗109

第六章 胆汁淤积111

第一节 概述111

第二节 胆汁的生成112

第三节 胆汁淤积的分类和发病机制114

一、分类114

二、发病机制115

一、肝内胆汁淤积116

第四节 胆汁淤积的组织病理116

二、瘙痒117

二、肝外胆汁淤积117

一、黄疸117

第五节 胆汁淤积的临床特点117

三、黄疣118

四、肝肿大118

五、粪便颜色118

六、其他118

三、血脂和脂蛋白119

四、尿胆红素119

第七节 胆汁淤积的影像诊断119

二、血清酶学119

一、血清胆红素与胆汁酸119

第六节 胆汁淤积的血液生化变化119

第八节 胆汁淤积的诊断与鉴别诊断120

第九节 胆汁淤积的治疗120

第十节 肝内、肝外胆汁淤积性疾病123

一、肝内胆汁淤积性疾病123

二、肝内胆管梗阻127

三、肝外胆汁淤积性疾病128

第七章 肝纤维化131

第一节 概述131

一、基本概念131

二、病理类型131

第二节 肝纤维化的发生机制及病理生理132

一、肝脏细胞在肝纤维化中的作用133

二、细胞外基质与肝纤维化135

三、介质分子与肝纤维化138

一、临床和病原学诊断140

第三节 肝纤维化的诊断140

二、组织病理学诊断142

三、体液中肝纤维化的标志物145

四、肝纤维化的影像学诊断149

五、肝纤维化诊断方法的评价149

第四节 肝纤维化的防治149

一、去除病因150

二、保护肝细胞150

三、减轻肝脏炎症150

四、抑制肝星状细胞活化151

七、中医药抗肝纤维化研究155

六、促进肝星状细胞凋亡155

五、促进胶原降解155

第八章 门脉高压症161

第一节 概述161

一、定义161

二、门脉高压症病因161

三、门脉高压症分类162

第二节 门脉高压症的发病机制和病理生理163

第三节 门脉高压症的治疗165

一、急性静脉曲张破裂出血的药物治疗166

二、药物预防食管静脉破裂后再出血170

三、药物预防门脉高压症初次出血173

三、发病机制176

二、发病基础176

一、病因176

第九章 食管和胃底静脉曲张破裂出血176

第一节 食管和胃底静脉曲张破裂出血的病因和发病机制176

第二节 食管和胃底静脉曲张破裂出血的诊断177

一、治疗原则179

二、治疗方法179

第三节 食管和胃底静脉曲张破裂出血的治疗179

第十章 门脉高压性胃肠病184

第一节 门脉高压性胃病184

一、门脉高压性胃病的临床表现184

二、门脉高压性胃病的内镜特征和分类184

三、门脉高压性胃病的发病率185

四、门脉高压性胃病的组织学特征185

五、门脉高压性胃病的发病机制186

七、门脉高压性胃病的自然史和预后189

六、门脉高压性胃病的诊断和鉴别诊断189

一、门脉高压性肠病的临床表现190

二、门脉高压性肠病的内镜及组织学特征190

三、门脉高压性肠病的发病机制190

第二节 门脉高压性肠病190

第三节 门脉高压性胃肠病的治疗191

一、普萘洛尔（心得安）191

二、其他药物191

三、门体分流术192

四、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）192

第十一章 肝性脑病196

第一节 肝性脑病的发病机制196

一、氨学说196

二、假性神经递质学说197

三、γ氨基丁酸（GABA）学说197

五、其他神经递质198

六、其他机制198

四、氨假说与GABA能神经递质假说之间的关系198

第二节 肝性脑病的诊断199

一、肝性脑病的症状199

二、肝性脑病的辅助检查199

第三节 肝性脑病的鉴别诊断202

第四节 肝性脑病的治疗202

一、治疗诱因202

二、基于氨毒性假说的治疗202

三、基于假性神经递质假说的治疗204

六、门体分流栓塞术205

五、肝移植205

四、基于“GABA”假说的治疗——苯二氮？受体拮抗剂氟马西尼205

七、对症治疗206

第十二章 肝病的肺、心并发症208

第一节 肝病的肺部并发症208

一、肝病中肺的症状和体征209

二、肝病中的肺功能评估209

三、特殊肝病的肺功能不良211

四、其他肝病的肺部病变215

第二节 肝病时的心脏并发症215

一、肝硬化性心肌病215

二、心内膜炎和心包炎218

二、腹水的临床特征220

一、肝硬化腹水发生的机制220

第十三章 腹水和自发性细菌性腹膜炎220

第一节 肝硬化腹水220

三、腹水的鉴别诊断222

四、肝硬化腹水的并发症223

五、肝硬化腹水的治疗223

第二节 自发性细菌性腹膜炎226

一、自发性细菌性腹膜炎的诊断226

二、自发性细菌性腹膜炎的治疗229

三、自发性细菌性腹膜炎的预防230

第十四章 肝肾综合征234

第一节 肝肾综合征的概述234

第二节 肝肾综合征的临床特点和分类235

第三节 肝肾综合征的发病机制235

第四节 肝肾综合征的诊断和鉴别诊断240

第五节 肝肾综合征的预防241

第六节 肝肾综合征的治疗241

一、一般治疗241

二、药物治疗242

四、门腔分流术244

三、肾脏替代治疗244

五、原位肝移植术245

第十五章 肠道菌群、肠源性内毒素与慢性肝病248

第一节 肝脏功能与肠道菌群的关系248

第二节 肠道微生态的特点249

第三节 慢性肝病中肠道微生态状况249

第四节 内毒素血症250

一、肝病时内毒素血症形成的原因251

二、内毒素对肝脏的损害254

三、肝病并发内毒素血症的临床表现255

四、肝病并发内毒素血症的治疗256

第十六章 肝脏结节性病变与原发性肝癌260

第一节 肝脏再生结节261

一、结节性再生性增生262

二、局灶性结节性增生263

第二节 肝血管瘤265

一、肝血管瘤的病理265

二、肝血管瘤的临床表现266

三、肝血管瘤的诊断266

四、肝血管瘤的治疗266

五、肝血管瘤的自然病程和预后266

二、肝细胞性腺瘤的发病机制267

三、肝细胞性腺瘤的临床表现267

一、肝细胞性腺瘤的病理267

第三节 肝细胞性腺瘤267

五、肝细胞性腺瘤的治疗268

六、肝细胞性腺瘤的自然病程和预后268

第四节 肝细胞性肝癌268

四、肝细胞性腺瘤的影像学检查268

一、肝细胞性肝癌的致病因素269

二、肝细胞性肝癌的早期诊断271

三、肝细胞性肝癌的诊断271

四、肝细胞性肝癌的预防274

五、肝细胞性肝癌的治疗275

第十七章 肝病时的能量代谢紊乱277

第一节 碳水化合物代谢277

第二节 氨基酸与氨代谢278

第三节 蛋白质合成与降解280

第四节 解毒机制283

一、脂肪酸与三酰甘油285

第五节 激素代谢285

第六节 脂质代谢285

二、胆固醇287

第十八章 肝脏与内分泌系统289

一、由肝脏分泌的激素和因子289

第一节 肝脏的内分泌功能289

二、由肝脏激活的激素和因子290

三、肝脏在激素代谢中的作用290

第二节 肝脏在体内葡萄糖稳定中的作用291

第三节 肝病时碳水化合物代谢292

一、肝硬化292

一、糖原累积性肝肿大293

二、脂肪肝（糖尿病性肝脂肪变性）293

第四节 糖尿病对肝脏的作用293

二、肝炎293

三、糖尿糖性脂肪组织坏死294

四、病毒性肝炎294

五、肝癌294

第五节 肝病和性腺功能294

第六节 肝病和甲状腺功能295

第七节 肝病和肾上腺功能296

第十九章 肝脏与糖代谢：肝病与糖尿病相关297

第一节 肝脏与糖代谢297

一、血糖297

二、肝糖原298

三、葡萄糖-6-磷酸（G-6-P）300

四、肝以外组织参与糖代谢301

五、糖尿病时的肝脏病变——脂肪肝和脂肪性肝炎301

第三节 肝硬化性糖尿病304

一、HCV性糖尿病发病率308

第四节 HCV感染性糖尿病308

二、糖尿病者中HCV感染率309

三、HCV性糖尿病发病可能机制309

第二十章 肝性骨营养不良312

第一节 正常骨代谢及其影响因素312

第二节 慢性肝病时维生素D转换与钙代谢的特点313

一、维生素D与钙代谢313

二、慢性肝病时维生素D代谢的改变314

一、骨质疏松315

第三节 慢性肝病与代谢性骨病315

二、骨软化316

第二十一章 肝病时的凝血障碍319

第一节 概述319

第二节 肝病时的出血319

一、肝病出血的病因和出血机制319

二、肝病出血的临床表现325

三、肝病出血的实验室检查326

四、凝血试验在肝病鉴别诊断中的价值329

五、肝病在围创伤期的止血问题329

六、肝病出血的防治措施330

第三节 肝病并发DIC332

一、肝病并发DIC的发病机制332

二、肝病并发DIC的临床表现333

三、肝病并发DIC的实验室检查333

四、肝病并发DIC的诊断与鉴别诊断335

五、肝病并发DIC的防治336

第四节 肝病与血栓形成337

一、肝病致血栓形成的病因338

二、肝病致血栓形成的发病机制338

三、肝病致血栓形成的临床表现339

四、肝病致血栓形成的辅助检查339

五、肝病致血栓形成的防治340

第二十二章 门脉高压症的TIPS治疗343

第一节 概述343

第二节 TIPS的适应证和禁忌证343

一、TIPS的适应证343

二、TIPS的术前准备344

第三节TIPS的操作方法344

一、TIPS的基本原理344

二、TIPS的禁忌证344

三、TIPS的操作步骤345

四、TIPS术中注意事项346

五、TIPS术后处理347

第四节 并发症及其处理348

一、操作相关的并发症348

二、TIPS术后并发症348

第五节TIPS的临床应用349

一、食管静脉曲张破裂出血的治疗349

二、顽固性腹水的治疗350

三、Budd-Chiari综合征的治疗351

一、门脉高压症外科治疗方法的演进354

第一节 外科治疗概述354

第二十三章 门脉高压症的外科手术治疗354

二、门脉高压症手术治疗原则355

三、门脉高压症手术病入的选择355

四、门脉高压症手术方式的选择357

第二节 门奇静脉断流术358

一、贲门周围血管离断术358

二、贲门周围血管离断术加食管下端横断术359

三、直视下胃冠状静脉栓塞加脾切除术361

第三节 门体静脉分流术361

一、非选择性门体分流术362

二、选择性门体分流术366

三、分流加断流术369

第一节 手术后黄疸的病因372

第二十四章 手术后黄疸372

一、胆红素生成过多373

二、肝细胞损伤373

三、肝外梗阻374

四、其他病因374

第二节 手术后黄疸的临床表现374

一、术后溶血性黄疸374

二、术后肝细胞性黄疸375

三、术后肝外胆道梗阻性黄疸375

第三节 手术后黄疸的诊断375

一、症状与体征375

二、黄疸出血时间375

一、溶血性黄疸376

四、实验室检查376

第四节 手术后黄疸的治疗376

三、影像诊断376

二、肝细胞黄疸377

三、肝外梗阻性黄疸377

第五节 手术后黄疸的预防377

第二十五章 同种原位肝移植术中的内科问题378

第一节 历史回顾378

第二节 移植受体的选择378

一、肝硬化380

二、自身免疫性肝炎381

三、慢性病毒性肝炎的肝移植381

四、酒精性肝病382

五、胆汁淤积性肝病382

六、原发性代谢性疾病383

七、暴发性肝功能衰竭384

八、恶性肿瘤384

九、其他移植适应证385

第三节 肝移植的绝对和相对禁忌证386

一、肝移植的绝对禁忌证386

二、关于肝移植的相对禁忌证386

第四节 原位肝移植的时机选择387

第五节 移植前受体病人病情的评估387

第六节 移植受体术前的准备388

第七节 供体的选择389

第八节 供体病人的处理以及供体肝的保存390

第九节 关于小儿肝移植的一些问题391

第十节 手术后病人在ICU中的处理391

一、环孢素392

第十一节 病人出院后的随访392

第十二节 免疫抑制剂问题392

三、糖皮质激素393

四、FK-506393

二、硫唑嘌呤393

五、抗淋巴细胞制剂394

第十三节 移植受体的“嵌合”现象394

第十四节 肝移植后的并发症394

一、手术技术方面的并发症395

三、肾功能衰竭398

四、体液潴留398

五、高血压398

七、呼吸系统并发症399

六、神经系统并发症399

八、消化系统并发症400

九、血液系统并发症401

十、内分泌和代谢性并发症402

十一、排异402

十二、感染404

十三、移植后淋巴增生性疾病405

十四、恶性肿瘤406

十五、药物中毒406

十六、疾病复发406

十七、异位软组织钙化406

第十五节 肝移植手术后的结果406