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第一章病历书写概述1

第一节病历的概念和作用1

第二节病历书写统一名称2

第三节采集病史和体格检查的注意事项3

第四节住院病历的书写规定4

第二章病历书写的种类、格式及内容6

第一节门（急）诊病历书写格式及内容6

第二节完整住院病历格式及内容10

第三节住院病历格式及内容14

第四节再次住院病历格式及内容15

第五节转院病历摘要15

第六节表格式住院病历16

第一节内科住院病历31

第三章各科住院病历书写特点及示例31

第二节肺结核科住院病历39

第三节神经内科住院病历45

第四节精神科住院病历54

第五节肿瘤科住院病历62

第六节放疗科住院病历68

第七节介入科住院病历74

第八节儿科住院病历（含新生儿病历）76

第九节中医科住院病历89

第十节普外科住院病历95

第十一节胸外科住院病历99

第十二节骨科住院病历102

第十三节神经外科住院病历103

第十四节泌尿外科住院病历107

第十五节烧伤科住院病历111

第十六节妇产科住院病历120

第十七节眼科住院病历136

第十八节耳鼻咽喉科住院病历143

第十九节口腔科住院病历148

第二十节皮肤科住院病历153

第二十一节医院感染病历登记表填写155

第四章病历中的各种记录162

第一节病程记录162

第二节会诊记录163

第三节转科记录163

第四节交接班记录163

第六节重要手术审批表164

第七节术前小结164

第五节手术同意书164

第八节手术记录165

第九节术后记录165

第十节临床病例讨论记录166

第十一节出院记录166

第十二节死亡记录167

第十三节医嘱单168

第十四节透析记录169

第十五节麻醉同意书171

第十六节麻醉记录171

第十七节输血治疗同意书172

第十八节病案首页172

第五章护理文书书写187

第一节体温单187

第二节护理记录单188

第三节病区患者病情报告189

第四节护理病案190

第六章检查申请单与报告单书写204

第一节检验报告单204

第二节X线检查申请单与报告单218

第三节心电图及心电向量图检查申请单与报告单230

第四节超声波检查申请单与报告单237

第五节脑电图检查申请单与报告单244

第六节ECT检查申请单、预约单与报告单246

第七节肺功能检查申请单与报告单252

第八节内窥镜检查申请单、预约单与报告单255

第九节磁共振成像（MRI）检查申请单与报告单264

第十节病理检查申请单与病理诊断报告单268

第十一节医技科室检查申请单与报告单书写质量考评284

第七章病历书写质量的考评方法与标准288

第一节病历书写质量的考评方法288

第二节门、急诊病历质量考评标准289

第三节住院病历质量考评标准290

第八章处方293

第一节处方书写的重要性293

第二节处方的类型293

第三节处方的格式与项目294

第四节处方的书写294

第五节处方的评价297

第六节处方的管理298

第九章医院预防保健文书书写307

第一节职工医疗保健病历307

第三节定期健康检查308

第二节职工医疗保健处方308

第四节计划免疫309

第五节疫情报告及管理310

第十章病案管理321

第一节病案管理概述321

第二节病案内容排列顺序322

第三节病案的编号与储存323

第四节病案管理的基本方法325

第五节国际疾病分类（ICD）329

第六节病案现代化管理技术336

第七节病案质量管理339

第八节病案管理法规与保密342

第九节医院随访工作344

第十节医院表格管理345

第十一节电子病历（EMR）在临床上的应用346

第十一章其他医疗文书的书写349

第一节医院各种制剂表格的书写349

第二节医疗器械管理文书的书写371

第三节医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写391

附录404

一、国际制与统一公制计量单位对照表404

二、血压单位数值换算表405

三、希腊字母、罗马数字405

四、常用缩略语406

五、临床检验参考值408

六、常用人体检验数值新旧单位换算表430

七、内科常见疾病名称英汉对照表436

八、临床常用计算公式449