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第一章 患者照护4

案例1．15岁健康少年之死4

案例2．常规阑尾切除术13

案例3．斯塔福德郡中部调查事件的起因24

案例4．儿科心脏手术的知情同意与信息披露38

第二章 实践知识54

案例5．陷入恐惧：记一次产科照护伤害事件54

案例6．一例常规内镜检查65

案例7．最后的奔跑：漏诊的心律失常74

第三章 基于实践的学习与改进90

案例8．改善智障人群的照护90

案例9．一连串小事件：术后意外死亡事件的经验教训104

案例10．一家医院的意外跌倒事故114

第四章 人际沟通技巧128

案例11．未被视为合作者：一次错误的扁桃体切除术128

案例12．迷失：一名患者的顽固性疼痛解密之路136

案例13．沉默的医院：一次不良事件得出的经验教训144

第五章 职业素养158

案例14．不成体系医疗系统中的绝症患者158

案例15．心脏没了：一次不明原因死亡事件的法律后果171

案例16．小步骤：从用药调整到永久性残疾187

案例17．活着的定义：一次可疑的分娩事件196

第六章 基于系统的实践208

案例18．非静脉注射用：肠内营养管错接的故事208

案例19．已知药物过敏仍造成了死亡的事件220

案例20．人生的磨练：复杂性先天病童的漫漫求医路233

第七章 跨专业协作246

案例21．抢救失败246

案例22．无人监护：一次术后麻醉剂过量事件255

案例23．缺失的声音：一位母亲的患者安全倡导历程263

案例24．恢复期的伤害：多系统创伤的康复之路273

第八章 个人发展与职业发展286

后记 个人发展与职业发展286

附录 医务人员的核心能力推荐榜单288