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第一篇 公共告知部分1

1.入院须知1

2.入院宣教3

3.授权委托书5

4.病危病重通知书6

5.输血/血液制品治疗知情同意书8

6.使用自费药品和医用耗材告知同意书10

7.拒绝或放弃医学检查告知书11

8.拒绝或放弃医学治疗告知书13

9.自动出院或转院告知书15

10.劝阻住院患者外出告知书17

11.尸体解剖告知书18

12.临床教学知情同意书19

第二篇 临床分科部分20

第一章 呼吸系统20

第一节 呼吸系统通用知情同意书20

肺癌化疗知情同意书20

第二节 呼吸科23

1.CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书23

2.抗结核治疗知情同意书25

3.内科胸腔镜手术知情同意书27

4.肺癌分子靶向治疗知情同意书30

5.抗凝溶栓治疗知情同意书32

6.可弯曲支气管镜检查及治疗知情同意书34

第三节 胸外科36

1.胸腺瘤胸腺切除术知情同意书36

2.重症肌无力胸腺扩大切除术知情同意书39

3.纵隔镜手术知情同意书42

4.胸腔镜肺楔形切除术知情同意书45

5.胸腔镜肺大疱切除术知情同意书48

6.肺癌肺切除术知情同意书51

7.食管癌食管切除术知情同意书54

8.手汗症胸腔镜双侧胸交感神经链切断术知情同意书57

9.硬质气管镜手术知情同意书60

10.胸腔闭式引流术知情同意书64

11.肺气肿肺减容术知情同意书67

第二章 循环系统70

第一节 心内科70

1.心脏电生理介入诊疗知情同意书70

2.心导管诊疗知情同意书74

3.心包穿刺检查治疗知情同意书77

第二节 心外科80

1.瓣膜性心脏病手术知情同意书80

2.冠状动脉旁路移植术知情同意书83

3.先天性心脏病手术知情同意书86

4.心包疾病手术知情同意书89

5.心脏异物探查知情同意书92

6.心脏肿瘤手术知情同意书95

7.心外科公共手术知情同意书98

第三节 血管外科100

1.肠系膜上动脉切开取栓和（或）内膜剥脱术知情同意书100

2.大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书103

3.大隐静脉激光治疗术知情同意书105

4.腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管旁路移植（搭桥）术知情同意书108

5.肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书111

6.股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书114

7.股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书117

8.下肢截肢术知情同意书120

9.颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书123

10.门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书126

11.脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书129

12.人工血管切开探查、取栓术知情同意书132

13.上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书135

14.升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书137

15.体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书140

16.下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书143

17.胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书146

18.血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书149

19.血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书151

20.腋-腋动脉搭桥术知情同意书153

21.血管造影术知情同意书156

22.动静脉瘘栓塞术知情同意书159

23.经皮肝穿刺肝静脉造影术知情同意书162

24.下腔静脉滤器植入术知情同意书165

25.上/下腔静脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书168

26.内脏动脉瘤腔内修复术知情同意书171

27.内脏动脉瘤栓塞术知情同意书174

28.下肢动脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书177

29.颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书180

30.髂动脉球囊扩张支架成形术知情同意书183

31.肾动脉球囊扩张支架成形术知情同意书186

32.锁骨下动脉球囊扩张支架成形术知情同意书189

33.腹主动脉瘤腔内修复术知情同意书192

34.主动脉夹层腔内修复术知情同意书195

35.颈动脉体瘤切除术知情同意书198

第三章 消化系统201

第一节 消化内科201

1.胃镜检查知情同意书201

2.肠镜检查知情同意书204

3.彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书206

4.内镜下扩张知情同意书209

5.内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书211

6.三腔二囊管置入术知情同意书214

7.内镜下消化道息肉切除/内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜下层剥离术知情同意书216

8.诊疗内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）知情同意书219

9.内镜下支架置入知情同意书222

第二节 肝病科224

1.腹水回输知情同意书224

2.人工肝血浆置换术知情同意书227

3.经皮肝肿瘤射频消融治疗手术知情同意书230

第四章 血液系统233

1.自体造血干细胞移植患者血细胞分离机单采知情同意书233

2.供者骨髓采集术知情同意书235

3.供者血细胞分离机单采术知情同意书237

4.供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书239

5.骨髓和（或）外周血造血干细胞移植（HSCT）知情同意书241

6.自体外周血干细胞动员、采集及冻存知情同意书244

7.自体骨髓/外周血造血干细胞移植（ASCT）知情同意书246

8.血液科化疗知情同意书249

9.免疫调节治疗知情同意书251

10.锁骨下中心静脉置管知情同意书253

第五章 内分泌系统255

1.糖尿病诊疗知情同意书255

2.动态血糖监测知情同意书259

3.胰岛素泵治疗知情同意书261

第六章 风湿免疫系统264

1.关节腔穿刺术知情同意书264

2.甲泼尼龙冲击治疗知情同意书266

3.免疫净化治疗知情同意书268

4.免疫抑制剂治疗知情同意书270

5.生物制剂治疗知情同意书272

6.组织活检术知情同意书274

第七章 神经系统276

第一节 神经内科276

1.周围神经活检术知情同意书276

2.骨骼肌活检术知情同意书279

3.急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书281

4.脑血管造影（DSA）知情同意书284

5.锥颅血肿清除术知情同意书287

第二节 神经外科289

1.动脉瘤夹闭术知情同意书289

2.开颅颅内肿瘤切除术知情同意书292

3.垂体瘤显微外科切除术知情同意书295

4.颅底肿瘤切除术知情同意书299

5.颅内神经微血管减压术知情同意书302

6.脑内血肿清除术知情同意书305

7.椎管内肿瘤切除术知情同意书308

第八章 泌尿与男性生殖系统311

第一节 肾内科311

1.腹膜透析知情同意书311

2.腹透透析置管术知情同意书314

3.连续性肾替代治疗知情同意书316

4.肾穿刺活检术知情同意书318

5.免疫抑制剂治疗知情同意书321

6.血浆置换知情同意书323

7.血液透析知情同意书325

8.动静脉内瘘成形术知情同意书327

9.腹膜透析管拔管术知情同意书329

10.中心静脉置管术知情同意书331

11.中心静脉导管拔管术知情同意书333

第二节 泌尿外科335

1.膀胱部分切除术知情同意书335

2.膀胱镜检查术知情同意书338

3.膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书341

4.膀胱全切原位膀胱术知情同意书344

5.膀胱阴道瘘手术知情同意书347

6.膀胱造瘘术知情同意书349

7.包皮环切术知情同意书351

8.耻骨上膀胱切开取石术知情同意书353

9.耻骨上前列腺切除术知情同意书356

10.腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书359

11.腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书362

12.腹腔镜肾部分切除术知情同意书365

13.腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书368

14.睾丸根治性切除术知情同意书371

15.睾丸扭转探查手术知情同意书374

16.活体取肾术知情同意书376

17.经尿道膀胱颈切开术知情同意书379

18.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）知情同意书382

19.经尿道前列腺电切术知情同意书385

20.经尿道液电碎石术知情同意书388

21.经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书391

22.精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书394

23.精索静脉高位结扎术知情同意书396

24.静脉肾盂造影检查知情同意书398

25.腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书400

26.肾癌根治术知情同意书403

27.肾穿刺造瘘术知情同意书406

28.腹腔镜肾囊肿开窗术知情同意书409

29.肾盂逆行造影检查知情同意书412

30.双侧睾丸切除术知情同意书414

31.同种异体肾移植术知情同意书416

32.阴茎癌根治术知情同意书418

33.阴茎部分切除术知情同意书421

第九章 女性生殖系统424

第一节 妇科424

1.妇科检查/治疗知情同意书424

2.妇科手术知情同意书426

3.异位妊娠诊疗知情同意书429

4.宫颈活组织检查术知情同意书433

5.诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书435

6.妇科肿瘤化疗知情同意书438

第二节 产科443

1.剖宫产知情同意书443

2.脐静脉穿刺术知情同意书446

3.绒毛取材术知情同意书448

4.产前血生化筛查知情同意书451

5.新生儿听力筛查知情同意书453

6.羊膜腔穿刺术知情同意书455

7.阴道分娩知情同意书457

第三节 计划生育科460

1.放置宫内节育器手术知情同意书460

2.宫腔镜手术知情同意书462

3.取出宫内节育器手术知情同意书464

4.人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书466

5.药物流产知情同意书468

6.中期妊娠引产手术知情同意书470

7.多胎妊娠减胎术知情同意书472

第十章 骨骼系统473

第一节 创伤骨科473

1.肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书473

2.肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书476

3.肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书479

4.桡骨远端骨折切开复位固定术知情同意书482

5.股骨粗隆间骨折手术知情同意书485

6.股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书488

7.股骨干骨折手术知情同意书491

8.胫骨平台骨折切开复位固定术知情同意书494

9.踝关节骨折切开复位固定术知情同意书498

10.脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书501

11.内固定取出术知情同意书503

第二节 骨关节科506

1.骨科有创检查和治疗知情同意书506

2.关节镜手术知情同意书509

3.人工髋关节置换术知情同意书512

4.人工髋关节翻修术知情同意书515

5.人工全膝关节置换术知情同意书518

6.人工全膝关节翻修术知情同意书521

第三节 骨肿瘤科524

1.骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书524

2.骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书527

3.脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书530

4.肢体肿瘤切除、重建术知情同意书533

5.中心静脉置管及化疗知情同意书536

第四节 脊柱外科539

1.脊髓造影知情同意书539

2.脊柱矫形手术知情同意书542

3.颈椎前路手术知情同意书545

4.颈椎后路手术知情同意书548

5.胸椎后路手术知情同意书551

6.腰椎后路手术知情同意书554

7.经皮穿刺椎体成形术知情同意书558

第十一章 儿科560

1.早产儿病情与治疗知情同意书560

2.儿科骨髓穿刺或活检知情同意书563

3.儿科腰椎穿刺知情同意书565

4.儿科经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）知情同意书567

5.儿科血液组化疗知情同意书569

6.儿科特殊用药知情同意书572

第十二章 中医科574

针刀闭合性手术知情同意书574

第十三章 皮科577

1.皮肤斑贴试验知情同意书577

2.二氧化碳激光治疗知情同意书579

3.紫外线治疗知情同意书581

4.冷冻/微波治疗知情同意书583

5.皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书585

6.激光脱毛知情同意书587

7.美容激光治疗知情同意书589

8.大剂量激素治疗知情同意书591

9.免疫抑制剂治疗知情同意书593

第十四章 麻醉科595

1.麻醉知情同意书595

2.麻醉/辅助镇静知情同意书598

第十五章 重症医学科600

1.入住重症监护病房（ICU）知情同意书600

2.血液净化知情同意书603

3.中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书606

4.ICU患者使用一次性物品知情同意书608

第十六章 普通外科610

1.腹腔镜手术知情同意书610

2.腹腔镜胆囊切除术（LC）知情同意书613

3.胆管探查手术知情同意书616

4.胆管系统手术知情同意书620

5.腹膜后肿物手术知情同意书624

6.部分肝切除手术知情同意书627

7.肝脏手术知情同意书631

8.肝移植手术知情同意书635

9.门静脉高压症手术知情同意书639

10.疝手术知情同意书642

11.胃十二指肠手术知情同意书645

12.肠道手术知情同意书648

13.结直肠手术知情同意书651

14.阑尾手术知情同意书654

15.胰腺癌手术知情同意书657

16.脾手术知情同意书661

17.甲状腺手术知情同意书664

18.乳腺手术知情同意书668

19.乳腺外科肿瘤化疗知情同意书671

20.乳房脓肿切开引流手术知情同意书673

21.乳房单纯切除手术知情同意书675

22.乳房肿物/腋窝淋巴结穿刺活检手术知情同意书678

23.副乳切除手术知情同意书680

24.保留乳头乳晕乳腺切除手术知情同意书683

25.中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港植入手术知情同意书686

26.乳房局部扩大切除手术知情同意书688

27.腋窝淋巴结活检/淋巴结清扫手术知情同意书691

第十七章 眼科694

1.（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书694

2.白内障、人工晶状体手术知情同意书697

3.玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书700

4.视网膜血管疾病合并玻璃体出血玻璃体切割手术知情同意书703

5.黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书706

6.黄斑裂孔修复术知情同意书709

7.黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书712

8.角膜手术知情同意书715

9.结膜手术知情同意书718

10.泪道手术知情同意书721

11.眼内肿瘤放射敷贴器近距离局部放射治疗知情同意书723

12.青光眼手术知情同意书726

13.视网膜脱离复位术知情同意书729

14.眼外伤缝合术知情同意书732

15.斜视矫正术知情同意书735

16.上睑下垂矫正手术知情同意书738

17.眼外伤玻璃体手术知情同意书741

18.早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书744

19.准分子激光角膜屈光手术知情同意书746

20.准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书749

21.经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书752

22.抗血管生成药物玻璃体腔注药手术知情同意书755

23.荧光素眼底血管造影检查知情同意书758

24.视网膜裂孔激光治疗知情同意书760

25.视网膜血管疾病激光治疗知情同意书762

26.眼光动力治疗（PDT）知情同意书765

27.吲哚菁绿血管造影检查知情同意书768

28.玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书770

29.翼状胬肉手术知情同意书772

第十八章 耳鼻喉科775

1.鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书775

2.鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书778

3.鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书781

4.鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书784

5.鼻腔泪囊吻合术知情同意书787

6.鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书789

7.鼻中隔偏曲矫正术知情同意书792

8.扁桃体切除术知情同意书795

9.电子耳蜗植入术知情同意书798

10.悬雍垂咽腭成形术知情同意书801

11.喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书804

12.喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书807

13.颈部肿物切除术知情同意书810

14.慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书813

15.真菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书816

16.声带息肉或病变切除术知情同意书819

17.外鼻肿物切除术知情同意书822

18.腺样体切除术知情同意书825

19.慢性中耳炎手术知情同意书827

第十九章 口腔科830

1.拔牙手术知情同意书830

2.牙周手术知情同意书833

3.口腔正畸知情同意书835

4.口腔科治疗知情同意书838

5.口腔种植修复治疗知情同意书840

第二十章 医疗美容科842

1.医疗美容科手术知情同意书842

2.睑袋切除手术知情同意书844

3.隆鼻手术知情同意书847

4.隆颏手术知情同意书849

5.内眦开大手术知情同意书851

6.微创腋臭切除术知情同意书853

7.脂肪抽吸手术知情同意书855

8.皮肤肿物切除手术知情同意书858

9.重睑手术知情同意书861

第二十一章 放射科863

1.CT增强检查知情同意书863

2.磁共振成像（MRI）增强检查知情同意书866

3.放射科介入诊疗知情同意书869

4.肾盂造影检查知情同意书872

第二十二章 放疗科874

1.放射治疗知情同意书874

2.妇科肿瘤近距离放射治疗知情同意书877

第二十三章 核医学科880

1.131碘核素治疗知情同意书880

2.骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书882

第三篇 各科通用知情同意书884

1.胸腔穿刺术知情同意书884

2.腹腔穿刺术知情同意书887

3.腰椎穿刺术知情同意书890

4.腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书892

5.骨髓穿刺/活检术知情同意书894

6.肝穿刺术知情同意书896

7.（）手术知情同意书899

8.手术中冰冻切片检查知情同意书902

9.经外周置入中心静脉导管（PICC）术知情同意书904

10.深静脉置管术知情同意书906

11.气管插管和机械通气知情同意书909

12.气管切开术知情同意书911