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1 引言1

2 评分与风险分层3

3 决策过程与患者信息7

3.1 患者信息与知情同意7

3.2 多学科决策（心脏团队）9

3.3 血运重建治疗时机和一次性经皮冠状动脉介入治疗10

4 诊断决策：功能性评估与影像检查11

4.1 无创检查11

4.2 有创检查12

4.3 存活心肌的检测12

5 稳定性冠状动脉疾病14

5.1 血运重建治疗的原理14

5.2 血运重建治疗的循证学基础14

5.2.1 经皮冠状动脉介入治疗17

5.2.2 经皮冠状动脉介入治疗：药物洗脱支架与金属裸支架比较19

5.2.3 冠状动脉旁路移植术20

5.3 经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术比较20

5.3.1 左前降支冠状动脉近段病变23

5.3.2 左主干冠状动脉病变23

5.3.3 支冠状动脉病变25

6 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征27

6.1 早期有创策略与保守策略比较27

6.2 血管造影和介入治疗时机28

6.3 血运重建治疗类型29

6.3.1 冠状动脉旁路移植术30

6.3.2 经皮冠状动脉介入治疗31

7 ST段抬高型心肌梗死32

7.1 时间延迟32

7.2 再灌注治疗策略的选择33

7.3 直接经皮冠状动脉介入治疗34

7.4 溶栓治疗37

7.5 次急经皮冠状动脉介入治疗38

7.6 冠状动脉旁路移植术38

8 心力衰竭和心原性休克39

8.1 慢性心力衰竭39

8.1.1 血运重建治疗39

8.1.2 存活心肌与血运重建治疗39

8.1.3 左心室重建40

8.2 心原性休克41

8.2.1 血运重建治疗41

8.2.2 机械循环支持42

8.2.3 右心室衰竭42

8.2.4 机械性并发症43

9 糖尿病44

9.1 冠状动脉血运重建治疗的证据44

9.1.1 稳定性冠状动脉疾病44

9.1.2 急性冠状动脉综合征47

9.2 冠状动脉血运重建治疗的类型48

9.2.1 临床随机试验48

9.2.2 荟萃分析49

9.3 经皮冠状动脉介入治疗50

9.4 冠状动脉旁路移植术50

9.5 抗栓药物治疗51

9.6 抗糖尿病治疗51

10 慢性肾脏疾病53

10.1 血运重建治疗的循证学基础53

10.1.1 中度慢性肾脏疾病患者53

10.1.2 重度慢性肾脏疾病和终末期肾脏疾病或血液透析患者54

10.2 对比剂肾病的预防54

11 需要瓣膜介入治疗的患者56

11.1 瓣膜介入治疗的主要适应证56

11.2 血运重建治疗的主要适应证57

12 合并颈动脉／周围动脉疾病58

12.1 冠状动脉疾病合并颈动脉疾病58

12.1.1 与血运重建治疗相关的卒中危险因素58

12.1.2 降低冠状动脉旁路移植术后发生卒中危险因素的预防措施59

12.1.3 在择期冠状动脉血运重建治疗患者实施颈动脉血运重建治疗59

12.1.4 冠状动脉疾病合并颈动脉疾病患者血运重建治疗的类型59

12.2 冠状动脉疾病合并周围动脉疾病61

13 再次血运重建治疗和杂交手术63

13.1 早期桥血管闭塞63

13.2 疾病进展和晚期桥血管闭塞63

13.3 经皮冠状动脉介入治疗急性闭塞65

13.4 再次经皮冠状动脉介入治疗65

13.5 杂交手术67

14 心律失常69

14.1 室性心律失常69

14.1.1 血运重建治疗预防稳定性冠状动脉疾病和左心室受损患者发生心脏猝死69

14.1.2 血运重建治疗电风暴70

14.1.3 院外心跳骤停后的血运重建治疗70

14.2 房性心律失常70

14.2.1 经皮冠状动脉介入治疗合并心房颤动70

14.2.2 冠状动脉旁路移植术合并心房颤动71

14.2.3 术后心房颤动和卒中风险71

14.3 同期外科手术治疗心房颤动或卒中72

15 冠状动脉旁路移植术的手术问题73

15.1 术后处理73

15.2 血液处理74

15.2.1 节约用血措施74

15.2.2 药物治疗策略74

15.2.3 输血74

15.3 外科手术74

15.3.1 获取移植血管74

15.3.2 冠状动脉75

15.3.3 完全血运重建治疗75

15.3.4 中心性吻合的构建75

15.3.5 旁路移植物76

15.3.6 停跳和不停跳手术76

15.3.7 微创手术77

15.4 报告围手术期结果77

16 经皮冠状动脉介入治疗的手术问题78

16.1 经皮冠状动脉介入治疗器械78

16.1.1 球囊血管成形术78

16.1.2 冠状动脉支架78

16.1.3 生物可吸收支架81

16.1.4 药浴球囊81

16.1.5 其他器械82

16.2 有创辅助诊断工具82

16.2.1 血管内超声82

16.2.2 光学相干断层成像术83

16.2.3 压力血流分数储备83

16.3 特殊病变84

16.3.1 分叉病变84

16.3.2 冠状动脉慢性完全性闭塞85

16.3.3 开口病变86

17 抗栓治疗87

17.1 稳定型冠状动脉疾病87

17.1.1 口服抗血小板治疗87

17.1.2 静脉抗血小板治疗88

17.1.3 抗凝88

17.2 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征89

17.2.1 口服抗血小板治疗90

17.2.2 静脉抗血小板治疗92

17.2.3 抗凝93

17.3 ST段抬高型心肌梗死95

17.3.1 口服抗血小板治疗95

17.3.2 静脉抗血小板治疗96

17.3.3 抗凝97

17.4 特殊问题100

17.4.2 静脉P2Y12抑制剂101

17.4.3 急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗后的抗凝102

17.4.4 口服抗凝患者经皮冠状动脉介入治疗中的抗凝104

17.4.5 需要口服抗凝患者经皮冠状动脉介入治疗后的抗栓治疗105

17.4.6 经皮冠状动脉介入治疗后双联抗血小板的时间106

17.4.7 与氯吡格雷相关的药物相互作用问题108

17.4.8 肾功能不全108

17.4.9 双联抗血小板治疗患者的外科手术109

17.4.10 抗血小板治疗的监测与基因检测112

17.4.11 对阿司匹林高敏的患者113

17.4.12 肝素诱导的血小板减少症113

18 血运重建治疗的手术例数与结果的关系114

18.1 冠状动脉旁路移植术114

18.2 经皮冠状动脉介入治疗115

19 药物治疗、二级预防和随访策略117

参考文献119

附录162

附录1：补充资料162

附录2：患者知情同意书范本180