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第一篇 重症医学3

第一章 重症医学绪论3

第一节 重症医学和重症医学科的概念3

一、重症医学（CCM）的概念3

二、重症医学科（ICU）的概念3

三、ICU的前身3

第二节 重症医学科的发展历程4

一、国外发展历程4

二、国内发展历程4

第三节 重症医学科的特点、建立宗旨、作用和主要任务5

一、ICU的特点5

二、建立ICU的宗旨5

三、ICU的作用5

四、ICU的主要任务5

第四节 重症医学的发展与规范5

参考文献6

第二章 重症医学科的建设与管理7

第一节 重症医学科的建设7

一、ICU的人员配备7

二、ICU的床位设置7

三、病区建设7

四、ICU的仪器设备10

第二节 重症医学科的管理10

一、医疗管理10

二、质量管理13

三、感染管理13

四、监督管理13

第三节 管理的概念和重症医学科的管理14

一、管理的概念14

二、ICU的管理14

参考文献17

第三章 应激反应19

第一节 机体应激反应出现时的病理生理19

一、神经内分泌系统反应19

二、免疫系统反应与炎症20

三、凝血系统的改变22

四、微循环改变和缺血-再灌注损伤（IRI）23

第二节 代谢和器官功能的改变及其临床意义23

一、代谢的改变23

二、生命体征的改变24

三、循环系统的改变24

四、呼吸系统的改变25

五、消化系统的改变25

六、泌尿系统的改变25

七、中枢神经系统的改变25

第三节 应激反应的调控25

一、降低机体应激反应的措施25

二、增强机体反应的方法26

参考文献26

第四章 休克27

第一节 休克的病因与分类27

一、按病因分类27

二、按休克始动环节分类27

三、按休克时血流动力学特点分类28

第二节 休克的病理生理28

一、微循环改变28

二、细胞代谢障碍及损伤29

三、重要器官功能衰竭29

第三节 休克的临床表现及诊断30

一、临床表现30

二、监测31

三、休克的诊断32

第四节 休克的治疗32

一、支持治疗32

二、治疗原发病33

三、液体复苏33

四、输血治疗33

五、血管活性剂与正性肌力剂33

六、纠正酸中毒33

七、治疗弥散性血管内凝血（DIC）33

八、保护器官功能33

第五节 临床常见休克的治疗33

一、低血容量性休克33

二、感染性休克35

三、过敏性休克36

四、心源性休克37

五、神经源性休克39

附：常用血管活性剂用法39

参考文献40

第五章 水、电解质、酸碱平衡失调的诊治41

第一节 体液平衡及调节41

一、体液的含量及其分布41

二、体液的成分41

三、体液的交换41

四、水、电解质和酸碱平衡的调节42

第二节水、钠代谢紊乱43

一、低钠血症43

二、高钠血症45

三、ECF容量不足46

第三节 重症医学科常见的水、电解质紊乱46

一、尿崩症46

二、抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion， SIADH）48

第四节 钾代谢紊乱48

一、低钾血症49

二、高钾血症50

第五节 酸碱平衡失调51

一、酸碱平衡失调的分类51

二、酸碱平衡的失调52

参考文献53

第六章 氧疗54

一、缺氧的原因与分类54

二、氧疗的呼吸生理学基础55

三、缺氧的诊断与程度判断55

四、氧疗纠正缺氧的机制56

五、氧疗的原则与适应证56

六、氧疗的途径57

七、氧疗的注意事项58

八、氧疗的并发症59

参考文献60

第七章 人工气道的建立与管理61

第一节 气道解剖61

一、气道解剖61

二、气道的功能61

第二节 建立人工气道的适应证61

一、建立人工气道的目的61

二、人工气道的适应证62

第三节 人工气道的建立62

一、口咽通气道（图7－1）62

二、鼻咽通气道（图7－2）62

三、喉罩（图7－3）62

四、气管插管（ETT）63

五、气管切开造口术65

六、经皮穿刺气管造口术66

七、特殊类型的通气管66

第四节 人工气道的管理66

一、人工气道的固定66

二、选择合适的人工气道67

三、人工气道的湿化67

四、吸痰67

参考文献68

第八章 机械通气69

第一节 绪论69

一、机械通气的发展史69

二、现代多功能呼吸机主要功能组成72

三、呼吸机的临床分类72

四、机械通气的作用73

五、机械通气的治疗目的73

第二节 机械通气的基本原理74

一、胸廓加压74

二、膈神经或膈肌刺激器74

三、经呼吸道直接加压74

第三节 机械通气方式74

一、常用机械通气方式及其临床应用75

二、其他机械通气方式83

第四节 机械通气对机体的影响89

一、对呼吸系统的影响89

二、对循环系统的影响89

三、对脑血流量（CBF）和颅内压（ICP）的影响89

四、对肾血流和肾功能的影响89

五、对肝脏的影响90

六、对消化系统的影响90

七、对周围组织、器官循环的影响90

第五节 机械通气的适应证、禁忌证和停机指标90

一、机械通气适应证的呼吸生理指标90

二、禁忌证90

三、停机指标91

第六节 呼吸机治疗的并发症及其防治91

一、气管插管、切开套管可能产生的并发症及其防治91

二、呼吸机故障引起的并发症及其防治91

三、长期机械通气产生的并发症及其防治91

第七节 使用呼吸机的基本步骤92

第八节 呼吸机使用注意事项93

一、呼吸道的管理93

二、监测93

三、对自主呼吸的处理93

四、营养维持93

五、其他94

参考文献94

第九章 心肺脑复苏、心脏电除颤与起搏96

第一节 心搏骤停的原因96

第二节 心搏骤停的诊断96

第三节 心肺脑复苏的生存链与阶段97

第四节 基础生命支持97

一、循环支持98

二、开放气道98

三、呼吸支持100

四、自动体外除颤器的使用101

第五节 高级心血管生命支持102

一、循环支持102

二、人工气道的建立107

三、辅助通气108

第六节 进一步生命支持108

一、积极治疗原发病108

二、维持良好的呼吸功能108

三、确保循环功能的稳定108

四、器官功能监测与支持109

五、维持内环境稳定以及营养支持109

六、防治并发症109

七、脑复苏109

参考文献111

第十章 重症脑功能障碍112

第一节 颅脑外伤患者的诊治112

一、病因与病理112

二、伤情判断113

三、临床诊断113

四、急救与治疗114

第二节 脑卒中患者的诊断115

一、脑出血的诊断要点115

二、蛛网膜下腔出血的诊断要点115

三、脑血栓形成的诊断要点115

四、脑栓塞的诊断要点116

第三节 重症患者的脑功能保护117

一、生理学措施117

二、控制感染119

三、控制颅内压（ICP）119

四、控制癫痫120

五、低温120

六、糖皮质激素121

七、麻醉剂121

八、神经元保护剂121

九、高压氧122

十、卒中单元122

参考文献123

第十一章 急性心力衰竭124

第一节 病因和诱因124

一、病因124

二、诱因124

第二节 病理生理和发病机制125

一、心室功能的调节125

二、急性左心衰竭126

三、急性右心衰竭126

第三节 临床表现和诊断127

一、临床表现127

二、临床监测127

三、诊断127

第四节 治疗127

一、治疗原则127

二、急性左心衰竭的治疗128

三、急性右心衰竭的治疗130

参考文献130

第十二章 重症心律失常131

第一节 概述131

一、心律失常的分类131

二、重症患者心律失常的常见病因131

三、心律失常发生的机制132

第二节 窦性心律失常133

一、窦性心动过速133

二、窦性心动过缓133

三、窦性停搏134

四、窦房传导阻滞134

五、病态窦房结综合征135

第三节 房性心律失常136

一、房性期前收缩136

二、房性心动过速136

三、心房扑动138

四、心房颤动139

第四节 房室交界区性心律失常140

一、非阵发性房室交界区性心动过速140

二、阵发性室上性心动过速140

第五节 室性心律失常142

一、室性期前收缩142

二、室性心动过速143

三、心室扑动与心室颤动144

第六节 心脏传导阻滞145

一、房室传导阻滞145

二、室内传导阻滞147

第七节 重症患者心律失常的判断149

一、心律失常的严重程度149

二、心律失常影响血流动力学的因素149

参考文献150

第十三章 急性呼吸功能衰竭151

第一节 病因和分类151

一、病因151

二、分类151

第二节 发病机制和病理生理152

一、肺通气功能障碍152

二、肺换气功能障碍153

三、吸入氧分压（PiO2）降低155

四、氧耗（VO2）增加155

第三节 临床表现155

一、呼吸系统症状155

二、精神、神经系统症状156

三、紫绀156

四、心血管系统表现156

五、其他156

第四节 诊断156

一、动脉血气分析156

二、肺功能检测156

三、胸部影像学检查156

四、纤维支气管镜检查156

第五节 治疗157

一、病因治疗157

二、保持呼吸道通畅和有效通气量157

三、给氧治疗157

四、一般支持疗法157

参考文献157

第十四章 急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征158

第一节 病因及发病机制158

一、病因及危险因素158

二、发病机制158

第二节 病理及病理生理159

一、病理改变及病理分期159

二、病理生理改变160

第三节 临床表现和诊断161

一、临床表现161

二、辅助检查161

三、诊断与鉴别诊断162

四、ARDS严重程度评价162

第四节 治疗164

一、治疗原则164

二、呼吸支持治疗164

三、液体管理166

四、药物治疗166

五、营养支持治疗167

六、体外膜肺氧合技术167

七、抗生素治疗167

参考文献167

第十五章 多器官功能障碍综合征168

第一节 急性肝功能衰竭168

一、肝功能衰竭的定义168

二、病因168

三、病理168

四、发病机制168

五、临床表现169

六、实验室检查170

七、分类及诊断170

八、肝功能衰竭的治疗171

第二节 急性肾功能衰竭174

一、从急性肾功能衰竭到急性肾损伤174

二、急性肾功能衰竭174

三、连续性肾脏替代治疗（CRRT）在ICU中的应用179

第三节 多器官功能障碍综合征181

一、概念及提出背景181

二、病因182

三、发病机制182

四、临床表现185

五、诊断185

六、治疗186

七、预防188

参考文献188

第十六章 重症凝血功能障碍189

第一节 凝血功能紊乱189

一、正常的凝血过程189

二、病因191

三、病理生理192

四、凝血病的临床表现与诊断192

五、治疗194

第二节 消耗性凝血病194

一、概述194

二、病因学194

三、病理改变195

四、临床表现196

五、辅助检查197

六、诊断198

七、治疗措施200

第三节 急性创伤性凝血病201

一、病理生理201

二、诊断202

三、预防与治疗202

参考文献203

第十七章 输血205

第一节 概述205

一、适应证205

二、输血途径205

三、输血指南205

四、注意事项206

第二节 成分输血206

一、全血输注206

二、红细胞输注206

三、白（粒）细胞输注207

四、血小板输注207

五、血浆输注207

六、冷沉淀输注208

七、凝血因子制剂208

八、白蛋白与球蛋白208

第三节 输血反应及并发症208

一、一般输血反应208

二、大量输血并发症211

第四节 自体输血212

一、自体失血回输212

二、血液稀释回输213

三、预存自体库血213

参考文献213

第十八章 重症医学科的镇痛与镇静治疗214

第一节 重症患者镇痛、镇静治疗指征214

第二节 镇痛、镇静治疗的方法与药物选择215

一、镇痛治疗215

二、镇静治疗217

三、谵妄的治疗220

第三节 镇痛、镇静对器官功能的影响及保护221

一、呼吸系统221

二、循环系统222

三、神经肌肉功能222

四、消化功能223

五、代谢功能224

六、肾功能224

七、凝血功能224

八、免疫功能224

参考文献224

第十九章 重症病人的营养支持225

第一节 概述225

一、危重病人的神经内分泌与代谢特点225

二、能量的消耗及代谢来源225

三、营养支持的原则226

四、营养支持的途径227

五、营养支持的时机227

第二节 危重病人营养支持的方法227

一、肠外营养（parenteral nutrition， PN ）227

二、肠内营养（enteral nutrition，EN）229

三、特殊营养素在危重病人中的作用231

第三节 营养治疗的监测231

一、尿氮与氮平衡232

二、代谢指标监测232

参考文献232

第二十章 重症患者的评分系统233

第一节 重症评分系统的临床意义233

一、指导临床诊断和治疗233

二、为临床研究提供统一标准234

三、协助医疗管理234

第二节ICU常用评分系统234

一、概述234

二、ICU常用评分系统234

参考文献240

第二十一章 小儿危重症特点241

第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点241

一、小儿呼吸道解剖特点241

二、小儿呼吸道生理特点244

三、小儿呼吸道免疫特点245

第二节 小儿高级气道管理245

一、小儿正常呼吸频率及异常的判断（表21－1）246

二、供氧246

三、去除异物法246

四、小儿气管插管（endo-tracheal tube， ETT）248

五、人工气道小儿的气道急诊处理252

第三节 小儿体液平衡及容量复苏特点252

一、体液的总量与分布252

二、儿童水代谢的特点253

三、小儿骨髓通路的建立253

四、小儿容量复苏254

参考文献255

第二十二章 灾害医学与重症医学医师256

第一节 灾害医学的概念和灾害现场医疗处置的基本原则256

一、灾害医学的概念256

二、灾害现场医疗处置的基本原则256

第二节 常见灾害事件及其致伤原因、特点和现场救援256

一、常见灾害事件256

二、地震灾害的致伤原因257

三、地震灾害的致伤特点258

四、其他灾害的致伤原因和特点258

五、地震灾害现场救援258

第三节 灾害事件中检伤分类259

一、检伤分类的目的259

二、检伤分类的标志259

第四节 地震灾害伤病员的院内救治260

一、挤压伤和挤压综合征260

二、精神创伤264

参考文献266

第二十三章 重症患者的感染及抗生素合理使用267

第一节 概述267

第二节 重症患者感染的高危因素、感染途径及常见致病菌267

一、感染高危因素267

二、感染途径及常见致病菌267

第三节 重症患者感染的诊断268

一、临床表现268

二、实验室检查269

第四节 重症患者感染的治疗269

一、抗生素及其主要特点269

二、重症患者感染的抗菌药物治疗272

三、其他治疗273

参考文献273

第二篇 重症监测学277

第二十四章 重症监测学绪论277

第一节 监测的概念及发展历程277

一、监测的概念277

二、监测的发展历程277

第二节 生命体征监测历史277

一、血液循环学说278

二、血压监测278

三、血流动力学监测279

四、血压计、温度计和听诊器279

五、呼吸监测280

参考文献281

第二十五章 血流动力学监测282

第一节 动脉压监测282

一、无创伤性测压法282

二、有创动脉压监测284

第二节 中心静脉压监测287

一、适应证287

二、测压途径287

三、测压方法287

四、中心静脉压变化的意义288

五、常见的并发症及其防治289

第三节 肺动脉漂浮导管的临床应用289

一、适应证及禁忌证290

二、插管途径290

三、监测方法290

四、监测参数291

五、并发症及其防治292

第四节 功能性血流动力学监测293

一、脉搏指示连续心输出量监测293

二、心阻抗血流图294

三、多普勒心输出量监测294

四、经食道彩色超声心动图294

五、经胸超声心动图295

第五节 周围循环监测295

第六节 循环功能的判断295

一、低血容量的判断295

二、心泵功能的判断295

三、心肌的氧供（DO2）与氧耗（VO2）判断296

参考文献296

第二十六章 心电监测297

第一节 心电图监测的方法297

一、心电图监测仪器297

二、心电导联及其选择298

第二节 临床应用301

一、应用范围301

二、正常心电图301

三、心电图监测的意义303

参考文献304

第二十七章 体温监测305

第一节 体温监测的生理基础及临床意义305

一、产热和散热305

二、体温调节306

第二节 体温监测的方法308

一、测温方法308

二、测温部位308

三、临床应用310

第三节 体温监测的临床意义310

一、体温升高310

附：恶性高热（MH）313

二、体温降低315

第四节 亚低温疗法在危重病治疗中的应用316

一、亚低温疗法的作用机制316

二、亚低温疗法的适应证317

三、亚低温疗法的禁忌证317

四、亚低温疗法的操作方法317

五、亚低温疗法的注意事项318

参考文献318

第二十八章 呼吸功能监测319

第一节 肺功能监测319

一、通气功能监测319

二、换气功能监测324

第二节 呼吸运动监测326

一、一般性观察326

二、呼吸肌功能监测327

三、呼吸力学监测328

四、呼吸中枢兴奋性监测330

第三节 临床应用330

一、围手术期的应用330

二、呼吸治疗中的应用333

参考文献334

第二十九章 血气分析335

第一节 血气测定的基础知识335

一、血气的物理、化学特性335

二、血气分析的指标（表29－2）及其临床含义336

三、呼吸生理与血气分析343

第二节 血液气体的测定方法和原理346

一、脉搏血氧饱和度（SpO2）的监测346

二、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）的监测347

三、经皮氧分压（PtcO2）的监测348

四、经皮二氧化碳分压（PtcCO2）的监测349

第三节 血气分析的临床应用349

参考文献350

第三十章 微循环监测351

第一节 概述351

一、微循环的定义351

二、微循环的组成351

第二节 微循环的血流动力学352

一、微循环对血流的阻力352

二、微循环血流量的调节352

第三节 微循环监测的主要手段353

一、舌下微循环监测353

二、胃肠黏膜内酸度（pHi）监测354

三、甲襞微循环监测354

四、眼底荧光血管造影术355

第四节 微循环监测的临床意义355

一、在休克诊断、治疗中的作用355

二、对心肺复苏（CPR）效果的评价357

三、其他357

参考文献358

第三十一章 氧动力学监测359

一、基本概念359

二、氧在机体中的运输363

三、肺泡气中的氧与二氧化碳的逆向关系364

四、氧在机体中的利用365

五、机体DO2与氧需求量、VO2的关系365

六、纠正DO2／氧需求量比值匹配的方法367

参考文献367

第三十二章 脑功能监测369

第一节 神经系统体检369

一、生命体征的监测369

二、格拉斯哥昏迷程度评分（GCS）369

三、意识障碍的观察370

四、瞳孔的监测370

五、疾病相关神经系统定位诊断371

第二节 颅内压监测372

一、概述372

二、ICP监测方法372

三、ICP的波形372

四、颅内高压的治疗阈值373

第三节 脑血流量监测373

一、CBF的生理基础373

二、CBF的监测方法373

第四节 脑氧和代谢监测374

一、颈静脉血氧饱和度（SjvO2）监测374

二、近红外光谱（NIRS）仪监测374

三、脑组织氧分压（PbrO2）监测374

四、微透析技术（microdialysis）监测374

第五节 脑电图监测375

一、EEG基本特征375

二、EEG临床适应证375

三、双频谱指数（bispectral index，BIS）376

第六节 脑功能的多元化监测376

参考文献376

第三十三章 肝功能监测377

第一节 反映肝细胞损伤的项目377

一、血清转氨酶及其同工酶377

二、乳酸脱氢酶及其同工酶378

第二节 肝脏合成功能监测378

一、血清蛋白质测定378

二、凝血因子测定及有关凝血试验379

三、脂质和脂蛋白代谢监测379

四、血清胆碱酯酶监测379

五、血氨监测379

第三节 肝脏排泄功能监测380

一、血清胆红素成分测定380

二、胆汁酸测定381

三、吲哚氰绿（indocyania green，ICG）测定381

第四节 胆汁淤积监测381

一、血清碱性磷酸酶381

二、γ－谷氨酰转肽酶382

第五节 反映肝脏纤维化和肝硬化的项目382

第六节 反映肝脏肿瘤的血清标志物382

参考文献382

第三十四章 肾功能监测383

第一节 尿液检查383

一、尿量383

二、一般性状383

三、化学检查384

四、显微镜检查384

第二节 肾小球功能监测及其临床意义385

一、应用外源性标志物测定GFR385

二、应用内源性标志物测定GFR386

第三节 肾小管功能监测及其临床意义387

一、肾小管重吸收功能监测387

二、肾小管排泌功能监测388

三、肾小管浓缩、稀释功能监测388

第四节 影像学检查389

一、X线及CT检查389

二、血管造影389

三、肾脏核素扫描390

四、超声检查390

参考文献390

第三十五章 内分泌功能监测391

第一节 内分泌系统的组成391

一、概述391

二、腺垂体的内分泌功能391

三、下丘脑的内分泌功能391

第二节 激素及其代谢物的测定392

一、血与尿中激素定性与定量测定方法392

二、测定项目392

三、测定的优、缺点392

第三节 下丘脑－垂体的功能监测393

一、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验393

二、禁水合并加压素试验393

三、血浆ACTH浓度测定393

四、血浆泌乳素浓度测定394

第四节 下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能监测394

一、ACTH兴奋试验394

二、地塞米松抑制实验394

三、血浆皮质醇的测定395

四、尿17－酮类固醇的测定395

第五节 肾上腺髓质的功能测定395

一、冷加压试验395

二、胰高血糖素激发试验396

三、儿茶酚胺的测定396

四、尿3－甲氧基－4羟基苦杏仁酸的测定396

第六节 下丘脑－垂体－甲状腺轴的功能监测396

一、血清总甲状腺激素的测定396

二、血清总三碘甲状腺原氨酸放射免疫的测定396

三、甲状腺摄131I功能试验397

四、血清反三碘甲状腺原氨酸的测定397

第七节 胰岛的功能监测397

一、口服葡萄糖耐量试验397

二、静脉葡萄糖耐量试验397

三、葡萄糖－胰岛素释放试验397

四、血清C肽的测定398

第八节 内分泌功能监测的临床应用398

一、临床应用范围398

二、正确评估检查结果398

参考文献398

第三十六章 出、凝血功能监测399

第一节 概述399

一、临床监测399

二、实验室监测400

第二节 出、凝血监测在临床上的应用405

一、出、凝血功能的术前评估405

二、术中与术后出血分析407

参考文献408

第三十七章 免疫功能监测409

第一节 免疫的基本概念409

一、概述409

二、免疫系统的分类409

第二节 非特异性免疫功能监测410

一、外周血白细胞计数及分类410

二、中性粒细胞（PMN）趋化、吞噬和杀菌功能测定410

三、溶菌酶测定411

四、C－反应蛋白（C - reactive protein，CRP）测定411

第三节 细胞免疫功能监测411

一、T淋巴细胞亚群的监测411

二、B淋巴细胞亚群的监测411

三、白细胞介素（IL）的测定411

四、淋巴细胞转化试验和淋巴细胞毒性试验412

第四节 体液免疫功能监测412

一、免疫球蛋白（Ig）的测定412

二、补体的测定412

第五节 免疫功能监测的现状412

参考文献413

第三十八章 镇痛、镇静的监测与评估方法414

第一节 疼痛监测与评估414

第二节 镇静监测与评估415

一、镇静和躁动的主观评估415

二、镇静的客观评估417

第三节 谵妄监测与评估418

第四节 睡眠监测与评估419

第五节 每日唤醒419

参考文献419