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第一章 医院现场评价概述1

一、我国医院评审体系整体框架1

二、现场评价工作构架概述4

三、现场评价结果表述方式6

四、评审组及评审条款分配原则6

五、评价条款组合的意义11

第二章 评审员体系建设27

第一节 评审人员管理及职责28

一、评审员遴选28

二、评审员培训28

三、评审工作人员职责41

第二节 评审员行为管理48

一、评审员行为规范48

二、评审员“十不准”规定49

三、评审员礼仪49

四、评审员回避制度50

五、评审员再评价制度51

第三章 现场评价工作实施53

第一节 评审工作会议53

一、评审员共识会53

二、评审开幕会55

三、晨会简报56

四、医院各管理委员会质量管理与持续改进工作会57

五、现场评价反馈会58

第二节 现场评价日程安排60

一、现场评价日程60

二、现场评价日程安排细目61

三、会场要求62

四、熟悉会场63

五、就餐要求63

六、其他事项63

第三节 个案追踪63

一、概述63

二、目的64

三、医院参与者64

四、评审员64

五、实施步骤64

六、选择追踪患者需注意问题65

七、个案追踪范例——急性心肌梗死患者66

第四节 系统追踪68

一、医院感染控制系统追踪68

二、药事和药物使用系统追踪73

三、设施设备管理系统追踪82

四、医院质量与患者安全系统追踪86

第五节 检查路径实施和设计原则88

一、综合管理组88

二、医疗药事组101

三、护理院感组121

四、共同条款133

第六节 现场评价常用表格135

一、工作量统计表135

二、现场评价小结撰写135

三、医院存在问题改进跟踪表137

第四章 现场评价案例139

第一节 概述139

第二节 追踪检查案例书写格式及要求140

第三节 追踪检查案例141

案例1护理人力配置141

案例2手术患者管理141

案例3手术室《手术安全核查》143

案例4非计划再次手术143

案例5医院会诊管理144

案例6住院患者自带药品管理145

案例7急救药品管理146

案例8药品说明书用药管理146

案例9高危药品储存管理147

案例10“特殊管理药品”管理148

案例11特殊使用抗菌药物管理149

案例12抗菌药应用管理150

案例13药品不良反应管理151

案例14手卫生管理152

案例15医院感染管理知识培训管理152

案例16多重耐药菌感染的防控153

案例17医院感染监测154

案例18临床危急值154

案例19优质护理服务管理155

案例20药品质量监控管理156

案例21统计数据核查156

案例22放射防护器材与个人防护用品检查157

第五章 现场评价辅助系统159

第一节 医疗质量分析报告159

第二节DRGs评估报告（范例）234

一、评估对象和内容234

二、评估方法234

三、DRGs分析结果234

第三节 医院医疗综合能力评估（范例）236

一、医院医疗综合能力评估模型简介236

二、综合评价结果（范例）242

三、改进建议248

第四节 医院现场评价管理系统248

一、系统功能概述248

二、医院现场评价管理系统使用规范259

第五节 评审常见问题259

一、评审申请及实施程序259

二、新评审标准特点260

三、评审条款解读260

四、文件资料263

五、常见概念264

国家医院评审评价项目办公室简介267

一、设立目的267

二、工作职责267

三、组织架构268

四、工作现况269

五、发展愿景270