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一、医疗保险概述1

1．什么是医疗保险1

2．什么是公费医疗制度1

3．什么是劳保医疗制度1

4．为什么要改革公费和劳保医疗制度2

5．什么是基本医疗保险制度2

6．基本医疗保险制度与公费、劳保医疗制度有什么不同2

7．建立基本医疗保险制度应遵循哪些基本原则3

8．城镇职工基本医疗保险制度包括哪些内容3

二、基本医疗保险参保与缴费5

1．哪些单位和个人可以参加基本医疗保险5

2．哪些人暂不参加基本医疗保险8

3．如何办理参保手续9

4．个人委托存档人员如何办理参保手续9

5．破产企业职工如何办理参保手续9

6．农转居人员如何办理参保手续10

7．外地农民工如何办理参保手续10

8．外地农民工办理参保手续的程序是怎样的11

9．建设征地转非劳动力如何办理参保手续11

10．基本医疗保险缴费标准是多少12

11．基本医疗保险费如何缴纳15

三、基本医疗保险个人账户16

1．什么是基本医疗保险个人账户16

2．个人账户由哪些项目构成16

3．职工基本医疗保险个人账户如何记账16

4．退休人员个人账户如何记账17

5．个人账户存储额如何计息17

6．参保人死亡后，个人账户剩余资金如何处理17

7．个人委托存档人员是否建立个人账户18

8．原参加医疗保险的失业人员个人账户如何处理18

9．参保人员调转流动的个人账户如何处理18

10．其他人员个人账户的处理19

四、基本医疗保险待遇21

1．参保人享受的基本医疗保险待遇是什么21

2．哪些医疗费用由医疗保险基金支付21

3．哪些医疗费用医疗保险基金不予支付22

4．基本医疗保险统筹基金的起付标准是多少22

5．基本医疗保险统筹基金的最高支付限额是多少23

6．基本医疗保险统筹基金的给付比例23

7．基本医疗保险基金对参保人员连续住院并转院治疗，医疗费用如何支付24

8．基本医疗保险统筹基金对《药品目录》中的药品的支付原则是什么24

9．医疗保险统筹基金对甲、乙类诊疗目录项目的支付原则是什么25

10．医疗保险统筹基金支付的医疗服务设施范围有哪些，支付标准是什么25

11．医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围有哪些26

12．参保人员退休时享受基本医疗保险待遇应具备什么条件26

13．缴费年限如何计算27

14．2005年4月1日前参保单位职工缴费年限如何认定28

15．缴费不足者如何享受医疗保险待遇28

16．破产企业退休人员缴费不足年限者能否享受医疗保险待遇29

17．基本医疗保险关系转移人员如何享受医疗保险待遇29

18．个人委托存档人员如何享受医疗保险待遇29

19．个人委托存档人员缴费出现间断的如何享受医疗保险待遇30

20．个人委托存档人员参加医保后的待遇标准是怎样的31

21．建设征地农转工自谋职业人员如何享受医疗保险待遇31

22．农转居人员如何享受基本医疗保险待遇33

23．对患特殊疾病的参保人员在减轻医疗费用负担上有哪些照顾政策34

五、参保人员就医35

1．参保人员如何就医35

2．参保人员如何选择定点医疗机构35

3．参保人员可否选择定点中医及定点专科医疗机构35

4．对内服务的定点医疗机构如何选择36

5．异地安置或长驻外地参保人员如何选择定点医疗机构36

6．参保人员选定的定点医疗机构可否变更36

7．参保人员能否到非本人选定的定点医疗机构就医37

8．参保人员需要转诊转院的怎么办37

9．参保人员患恶性肿瘤、放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药如何就医37

10．参保人员在本市外突发疾病时如何就医38

11．存档人员可否到外地就医38

12．农民工如何就医38

13．农民工已领取《北京市医疗保险手册》的如何就医39

14．参保人员就医后如何购药40

15．什么是处方外配40

16．参保人员就医开药量有何规定40

六、医疗费用结算41

1．医疗费用如何结算41

2．基本医疗保险费用结算包括哪些41

3．基本医疗保险费用按什么方式结算42

4．参保人员门、急诊医疗费用如何结算42

5．门诊特殊病就医及医疗费用如何结算42

6．住院医疗费用如何结算43

7．参保人员急诊抢救留观并收入住院的医疗费用如何报销44

8．家庭病床医疗费用如何结算44

9．转诊转院医疗费用如何结算44

10．在定点零售药店购药费用如何结算46

11．异地安置人员或职工因公外出、探亲在外地发生的医药费如何报销46

12．跨年度连续住院的医疗费用如何结算46

13．欠缴医疗保险费期间医疗费用如何结算47

14．实施计划生育手术发生的医疗费用如何结算47

15．参保人员住院时发生的自费医疗费用怎么办48

16．什么是结算期48

17．特殊疾病的结算期有什么规定48

18．跨年度住院医疗费用的计算办法49

19．医疗保险费用申报结算的程序是怎样的49

七、大额医疗费用互助51

1．什么是大额医疗费用互助51

2．什么是大额医疗费用51

3．什么人可以参加大额医疗费用互助51

4．大额医疗费用互助资金如何缴纳52

5．大额医疗费用互助资金的用途是什么53

6．大额医疗费用互助如何支付53

7．门诊、急诊大额医疗费用按什么程序支付54

8．住院大额医疗费用按什么程序支付54

9．什么情况下大额医疗费用互助资金不予支付55

10．大额医疗费用互助资金如何管理55

八、补充医疗保险56

1．什么是补充医疗保险56

2．哪些单位可以建立企业补充医疗保险56

3．企业补充医疗保险的资金如何列支57

4．企业补充医疗保险资金如何使用57

5．破产企业移交社会化管理的退休人员如何建立补充医疗保险58

6．外商投资企业的中方退休人员参加医疗保险后，是否可以享受补充医疗保险待遇59

7．补充医疗保险如何管理59

8．对特殊疾病人员补充医疗保险的报销比例是多少60

9．退休人员统一补充医疗保险是怎么回事60

10．哪些医疗费用由退休人员统一补充医疗保险支付60

11．退休人员统一补充医疗保险如何管理61

12．退休人员是否享受原单位补充医疗保险61

九、公务员医疗补助62

1．什么是公务员医疗补助62

2．哪些人可以享受公务员医疗补助62

3．哪些医疗费可以由国家公务员医疗补助经费报销62

4．国家公务员医疗补助的资金从什么渠道列支63

5．国家公务员医疗补助的标准是多少63

十、基本医疗保险医疗救助64

1．医疗救助的对象有哪些64

2．医疗救助待遇有哪些64

3．社会医疗救助的补助标准是多少65

4．如何办理医疗救助申请66

5．向劳动保障部门申请医疗救助的程序是什么66

6．向劳动保障部门申请医疗救助，个人应准备哪些材料67

7．向劳动保障部门申请医疗救助，用人单位需提供哪些材料67

8．申请医疗救助的时间有多长68

9．哪些费用医疗救助资金可以支付68

10．医疗救助资金如何筹集68

十一、基本医疗保险医疗服务管理70

1．什么是基本医疗保险定点医疗机构70

2．确定定点医疗机构的原则是什么70

3．什么样的医疗机构可以申请定点医疗机构70

4．与定点医疗机构签订的医疗服务协议包括哪些内容71

5．定点医疗机构必须执行什么规定72

6．定点医疗机构医疗服务设施收费上有什么要求72

7．什么是基本医疗保险定点零售药店72

8．确定定点零售药店的原则是什么73

9．申请定点零售药店应具备哪些条件73

10．与定点零售药店签订的协议包括哪些内容74

11．定点零售药店在参保人员处方外配中应遵循哪些规定74

12．基本医疗保险用药如何管理75

13．具备什么条件的药品方可列入《药品目录》75

14．什么样的药品不能列入《药品目录》76

15．《药品目录》中“甲类目录”和“乙类目录”是如何划分的76

16．《药品目录》中的药品是否定期进行调整77

17．什么是基本医疗保险诊疗项目77

18．如何对基本医疗保险诊疗项目进行管理77

19．《诊疗项目目录》中甲乙类目录是如何划分的78

20．《诊疗项目目录》中的诊疗项目是否定期调整78

21．什么是基本医疗保险医疗服务设施78

22．基本医疗保险服务设施范围如何管理79

十二、基本医疗保险的法律责任80

1．用人单位不按时足额缴纳医疗保险费应承担什么法律责任80

2．定点医疗机构违反医疗保险规定应承担什么法律责任81

3．定点零售药店违反医疗保险规定应承担什么法律责任82

4．参保人员违反医疗保险规定应承担什么法律责任82

附录1 北京市现行基本医疗保险政策法规选编83

北京市基本医疗保险规定83

北京市大额医疗费用互助暂行办法99

北京市个人委托存档人员参加基本医疗保险暂行办法103

北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法107

北京市劳动和社会保障局 关于加强北京市基本医疗保险门（急）诊医疗费用管理工作的通知112

北京市劳动和社会保障局 北京市卫生局关于进一步促进社区卫生服务发展引导职工和退休人员到社区就医有关问题的通知114

关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见117

北京市劳动和社会保障局关于下发《关于实施本市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险制度的具体办法》和《关于实施本市学生儿童大病医疗保险制度的具体办法》的通知122

附录2 北京市现行基本医疗保险政策一览表135

表1 北京市2007年度基本医疗保险政策135

表2 基本医疗保险参保业务须知138

表3 基本医疗保险业务经办须知140

表4 北京市2007年度基本医疗保险政策142

表5 北京市2007年度基本医疗保险政策144

表6 北京市2007年度基本医疗保险政策145

表7 北京市2007年度基本医疗保险政策146

表8 工伤职工医疗费报销有关规定148

表9 北京市宣武区市属、区属单位离休干部医疗统筹有关规定148

表10 失业人员就医及医药费审核有关规定150

表11 北京市2006年度企业职工生育保险政策151

表12 北京市退休人员基本医疗大额互助和统一补充医疗保险政策153

附录3 北京市现行基本医疗保险政策法规文件索引155