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第一章 绪论1

第一节 概述1

一、健康与疾病风险1

二、保险和医疗保险3

三、社会医疗保险的概念与内涵4

第二节 社会医疗保险性质与特征6

一、社会医疗保险的性质6

二、社会医疗保险的特征7

第三节 社会医疗保险的基本原则和作用7

一、社会医疗保险的基本原则7

二、社会医疗保险的作用9

第四节 社会医疗保险的产生与发展10

一、社会医疗保险产生与发展的基础10

二、国外社会医疗保险的形成与发展13

三、我国社会医疗保险的形成与发展14

第五节 社会医疗保险学与相关学科的关系16

一、政治经济学16

二、保险学17

三、医学科学17

四、数学与统计学17

五、卫生经济学和卫生管理学18

六、社会保障学与社会保险学18

七、人口社会学18

八、社会医学19

第六节 社会医疗保险学研究内容和方法19

一、社会医疗保险学研究内容19

二、社会医疗保险研究方法20

第二章 社会医疗保险系统23

第一节 社会医疗保险系统的构成23

一、社会医疗保险系统的含义23

二、社会医疗保险系统的发展过程24

三、我国社会医疗保险系统的基本构成25

四、社会医疗保险系统中各方之间的关系及作用27

五、医疗保险系统与其他系统的关系28

第二节 社会医疗保险机构29

一、社会医疗保险机构的特征和分类29

二、社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别30

三、社会医疗保险机构的组织结构31

四、社会医疗保险机构的作用和任务33

五、社会医疗保险机构的管理原则34

第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给35

一、医疗保险需求35

二、医疗保险供给39

三、医疗保险供给与需求的平衡42

第四节 政府在医疗保险市场中的作用44

一、医疗保险市场及存在的问题44

二、政府在医疗保险中的职能和作用45

第三章 医疗保险模式48

第一节 国家医疗保险模式48

一、国家卫生服务制度的形成和发展48

二、医疗保险的组织和筹资50

三、医疗服务提供及其费用的支付51

四、国家医疗保险模式的作用和局限51

第二节 社会医疗保险模式53

一、社会医疗保险制度的形成和发展53

二、医疗保险的组织和筹资54

三、医疗卫生服务提供与管理54

四、医疗保险费用的支付55

五、社会医疗保险模式的作用和局限57

第三节 市场型医疗保险模式58

一、美国的商业医疗保险58

二、美国的公共医疗保险60

三、医疗服务的提供和费用补偿60

四、美国医疗保险制度的特点及问题61

第四节 储蓄医疗保险模式62

一、基金的筹集63

二、组织与管理63

三、费用的支付及控制64

四、储蓄医疗保险模式的特点及问题65

第五节 我国社会医疗保险模式65

一、我国的公费医疗、劳保医疗制度发展历程65

二、我国社会医疗保险模式69

三、我国城镇职工基本医疗保险制度73

第六节 我国农村居民社会医疗保健模式75

一、我国传统农村合作医疗制度的发展75

二、我国传统农村合作医疗制度的基本特点与形式76

三、我国新型农村合作医疗制度的建立77

第四章 社会医疗保险基金的测算80

第一节 概述80

一、医疗保险基金测算的基本思想80

二、医疗保险基金测算的基本原理81

三、社会医疗保险基金测算的基本原则82

第二节 社会医疗保险基金测算方法84

一、社会医疗保险基金测算的数理基础84

二、医疗保险基金测算的方法90

第三节 社会医疗保险基金测算的内容91

一、医药补偿费的测算91

二、风险储备金的测算96

三、管理费的测算97

第四节 城镇职工医疗保险基金的测算98

一、城镇职工基本医疗保险的原则和特点98

二、城镇职工基本医疗保险基金测算的依据99

三、城镇职工医疗保险基金测算所需基本数据99

四、城镇职工医疗保险基金测算的方法100

第五节 农村合作医疗基金的测算100

一、医疗费用补偿范围的确定101

二、医疗补偿费的测算105

三、合作医疗基金测算所需基本数据107

第五章 社会医疗保险基金的筹集109

第一节 社会医疗保险基金的筹集原则与渠道109

一、社会医疗保险基金筹集的基本原则109

二、社会医疗保险基金的筹集渠道111

第二节 社会医疗保险基金的筹集方式113

一、社会医疗保险基金的筹集模式113

二、社会医疗保险基金的构成117

三、社会医疗保险基金的筹资方式120

第三节 我国社会医疗保险基金的筹集122

一、我国社会医疗保险基金筹集的性质122

二、我国基本医疗保险基金筹集模式123

三、我国基本医疗保险基金的筹集程序123

四、我国社会医疗保险基金筹集的现状与改革124

第六章 社会医疗保险费用的支付128

第一节 概述128

一、社会医疗保险费用支付的概念128

二、社会医疗保险费用支付的分类129

三、社会医疗保险费用支付的作用130

四、社会医疗保险费用支付的体制131

第二节 社会医疗保险需方的费用支付方式133

一、起付线方式133

二、共同付费方式133

三、最高限额保险方式134

四、混合支付方式134

五、我国社会医疗保险需方的费用支付方式135

第三节 社会医疗保险供方的费用支付方式136

一、按服务项目支付方式136

二、按人头支付方式137

三、按服务人次支付方式137

四、按住院床日支付方式138

五、按病种支付方式138

六、总额预付制139

七、一体化方式139

八、社会医疗保险供方费用支付的其他方式140

九、我国社会医疗保险供方的费用支付方式142

第七章 社会医疗保险的运营管理147

第一节 社会医疗保险行政管理147

一、社会医疗保险法规及实施办法的制定147

二、社会医疗保险管理机构的设置及人员配备148

三、社会医疗保险实施情况的监督与法制管理148

第二节 社会医疗保险的业务管理150

一、基本医疗保险服务范围的界定150

二、定点医疗机构和定点药店的管理155

三、基本医疗保险医疗费用结算管理158

四、参保人就医管理160

五、基本医疗保险医疗费用控制161

第三节 社会医疗保险的基金管理166

一、社会医疗保险基金财务管理166

二、社会医疗保险基金投资运营168

三、社会医疗保险基金监管171

第八章 社会医疗保险管理信息系统175

第一节 概述175

一、社会医疗保险信息175

二、社会医疗保险管理信息系统176

第二节 社会医疗保险管理信息系统组成177

一、社会医疗保险管理信息系统的结构178

二、社会医疗保险管理信息系统的组成及其功能179

第三节 社会医疗保险管理信息系统的建立187

一、社会医疗保险管理信息系统建设的原则188

二、社会医疗保险管理信息系统建设过程189

第四节 社会医疗保险管理信息系统的安全191

第九章 社会医疗保险的监督与评价194

第一节 概述194

一、社会医疗保险监督的概念和作用194

二、社会医疗保险监督的基本原则195

三、社会医疗保险监督的分类196

第二节 社会医疗保险需方监督与评价198

一、社会医疗保险需方监督的意义198

二、参保单位监督的内容和方法200

三、参保人员监督的内容和方法202

四、社会医疗保险需方监督评价的指标204

第三节 定点医疗机构监督与评价206

一、定点医疗机构监督的意义207

二、定点医疗机构监督内容207

三、对定点医疗机构监督常用的方法210

四、定点医疗机构的监督评价指标212

第四节 定点零售药店监督与评价216

一、定点药店监督的意义216

二、定点药店的监督内容216

三、定点零售药店监督的常用方法218

四、定点药店监督的评价指标219

第十章 社会医疗保险的法制管理221

第一节 概述221

一、社会医疗保险的政策和法规的涵义221

二、社会医疗保险政策与法规的特征223

三、社会医疗保险政策与法规的作用225

四、社会医疗保险法制管理的必要性226

第二节 社会医疗保险法规的内容228

一、社会医疗保险法律关系228

二、社会医疗保险法律体系232

三、我国社会医疗保险法律法规的发展234

第三节 社会医疗保险法的制定235

一、社会医疗保险法的基本原则235

二、社会医疗保险法的制定237

三、社会医疗保险合同239

第四节 社会医疗保险法执法240

一、社会医疗保险法执法的概念240

二、社会医疗保险法执法的基本原则242

三、社会医疗保险中的法律责任243

第十一章 补充医疗保险245

第一节 概述245

一、补充医疗保险的概念245

二、补充医疗保险的特征246

三、建立补充医疗保险的意义246

四、补充医疗保险的作用和功能247

五、补充医疗保险发展的可能性249

六、补充医疗保险与其他保险的关系251

第二节 补充医疗保险的建立252

一、建立补充医疗保险的原则252

二、补充医疗保险费的筹集253

三、补充医疗保险的保障范围253

四、补充医疗保险的费用制约机制255

五、补充医疗保险的承办机构255

第三节 补充医疗保险的种类256

一、社会医疗保险机构单独承办的补充医疗保险256

二、社会医疗保险机构和商业保险公司联合承办的保险257

三、企业和单位承办的补充医疗保险258

四、商业保险公司单独承办的补充医疗保险260

第四节 我国补充社会医疗保险的探索与发展261

一、补充医疗保险的发展概况261

二、补充医疗保险的制约因素261

三、补充医疗保险的商业化运作262

四、完善补充医疗保险体系的构想264

第十二章 社会医疗保险的改革与发展趋势266

第一节 社会医疗保险改革发展的理论分析266

一、健康保障与费用控制266

二、公平与效率268

三、社会医疗保险与政治269

第二节 国外社会医疗保险改革与发展趋势269

一、筹资渠道的多元化270

二、支付方式的多样化271

三、引入市场竞争机制272

四、强化医疗服务质量272

五、社会医疗保险与社区卫生服务的互动发展273

六、卫生事业与保险业的一体化274

七、信息化管理275

第三节 我国社会医疗保险改革的主要趋势275

一、城镇职工社会医疗保险的发展与医药卫生改革的关系276

二、农村医疗保险主要发展趋势278

英汉词汇对照表281

主要参考文献285