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第一章 联合委员会国际部（JCI）概况3

第一节 JCI发展简史3

第二节 世界范围内JCI标准的推广3

第三节 JCI医院评审标准的补充与完善4

第四节 我国卫生部引入JCI标准5

第二章 认证是实施 JCI标准的关键6

第一节 实施JCI认证的一般程序6

第二节 符合JCI标准的基本原则9

第三节 JCI认证的特点和优势10

第四节 综合医院JCI认证的作用和意义12

上部分 以病人为中心的标准与实践17

第三章 国际病人安全目标17

第一节 标准解读与实践17

第二节 参考文件21

身份识别码核对制度21

医疗工作电话沟通记录管理规程23

国际病人安全目标管理规程27

病人跌倒风险管理规程32

第四章 医疗护理的途径及连续性38

第一节 标准解读与实践38

第二节 参考文件44

得到医疗服务途径与连续性规程44

病人出入院工作规程51

急诊科病人分类及处理规程54

急诊科管理规程57

ICU病人转入转出制度61

门诊部管理规程66

门诊医生工作规程71

病区管理制度74

病历书写规程78

转科及转院制度89

病人转运规程92

危重病人转运规程95

医疗运输服务管理规程97

病人安全护理规程100

医院医疗服务范围104

病区各专业病种收治范围管理制度106

急救绿色通道管理规程115

申请院外专家会诊规程121

客户服务中心翻译工作程序124

第五章 病人及家属的权利129

第一节 标准解读与实践129

第二节 参考文件135

维护病人和家属权利工作规划135

宗教需求服务规程140

保护性医疗制度142

患者知情同意操作规程144

病人和家属投诉受理规程147

患者财产管理规程150

参加临床研究病人的权利保护规程156

器官捐赠和接受操作规程159

第六章 病人评估168

第一节 标准解读与实践168

第二节 参考文件176

病人评估管理规程176

检验科管理规程208

影像放射科管理规程214

检验科安全管理制度220

影像放射科安全管理规程223

实验室感染性及危险性材料处理规程226

检验科主任岗位职责234

影像放射科主任岗位职责236

检验报告单管理制度238

检验危急值报告规程244

影像放射科报告书写制度246

检验科仪器设备管理规程248

影像放射科设备管理规程252

检验科试剂管理制度256

检验标本处理管理制度258

检验质量控制规程260

影像放射科质量控制规程263

检验科外部检验结果质控规程265

检验标本采集运送工作规程267

检验科差错处理规程270

第七章 病人的医疗护理272

第一节 标准解读与实践272

第二节 参考文件278

病人医疗服务管理规程278

会诊制度282

三级医师查房制度285

护理交接班制度289

医嘱制度290

护理文书书写与管理规程294

高风险病人医疗服务规程303

心肺复苏抢救管理规程307

临床用血管理制度311

昏迷病人医疗护理规程315

传染病病人管理规程318

生命支持治疗服务规程321

免疫抑制剂治疗服务规程323

透析病人医疗服务规程325

限制病人行为医疗服务规程329

虚弱老人及儿童服务规程331

病人临终关怀医疗护理规程334

营养评估规程338

疼痛控制管理规程340

血液及血制品保管制度346

住院病人诊疗规程347

血液及血制品发放规程351

第八章 麻醉和手术医疗护理353

第一节 标准解读与实践353

第二节 参考文件356

麻醉科管理规程356

麻醉科主任岗位职责360

中深度镇静治疗工作规程363

麻醉恢复工作规程371

各种麻醉术后护理规程378

手术管理规程380

第九章 药品管理和使用401

第一节 标准解读与实践401

第二节 参考文件406

药品管理规程406

药品监控规程411

麻醉药品精神药品管理制度414

医疗用毒性药品管理制度418

抗感染药品使用管理规程420

药学部管理规程426

药师职责429

药品质量管理规程431

门、急诊西药处方调配规程435

住院病人药品调配规程437

药事管理委员会工作职责439

急救药品采购程序441

临购药品采购程序442

常用药品采购程序444

《医院药品目录》修订程序447

冰箱药品管理制度449

小药柜管理制度450

病人自带药品使用规程453

处方管理制度455

静脉药品调配规程457

服药规程459

药品、医疗器械不良反应报告处理制度463

药品差错和接近失误管理规程472

药品出门差错率监测标准475

抢救车使用、管理制度476

药品召回制度479

静脉药品配置中心工作制度481

药品标签使用管理制度484

药品报损程序486

化疗药品使用与管理规程488

第十章 病人及家属的教育491

第一节 标准解读与实践491

第二节 参考文件494

病人及家属健康教育规划494

下部分 医疗服务机构管理标准499

第十一章 质量改进与病人安全499

第一节 标准解读与实践499

第二节 参考文件507

质量改进与病人安全委员会职责507

质量改进与病人安全管理规程509

质量改进和病人安全优先级设置规程519

医院质量改进信息交流规程522

质量改进和病人安全流程设计规程524

缺陷流程确定规程526

质量改进和病人安全管理流程改进审批规程528

临床指南与临床路径监测规程530

质量改进和病人安全监测项目文档记录规程532

医院不良事件及高风险流程处理规程533

检验危急值报告监测标准540

第十二章 感染预防和控制544

第一节 标准解读与实践544

第二节 参考文件550

医院感染控制规划550

医院感染控制委员会职责553

医院感染控制办公室（院感办）管理职责555

医院感染控制管理规程558

放置导尿管感染管制规程561

呼吸治疗装置感染管制规程563

医院感染风险管理流程565

院感四个优先指标诊断标准587

医院感染目标性监测规程591

免疫功能低下病人的管制规程595

医源性经血液传播疾病的管制规程597

内镜消毒与灭菌规程599

供应室物品包装操作规程602

供应室物品洗涤的操作规程604

供应室物品灭菌操作规程605

医院洗衣房及医院织物的感染管制政策607

检验科的感染管制政策609

层流洁净手术室的感染管制政策613

医院废弃物处理感染管制规程616

营养食堂的感染管制政策628

隔离技术操作规程635

医院突发传染病事件应急预案感染管制规程645

清洁洗手、手消毒（快速手消毒）、外科洗手操作规程655

医院感染监督检查政策660

医院感染培训制度661

医院感染报告与控制制度663

医院感染控制小组职责667

血管相关性感染管制规程669

一次性使用无菌医疗用品管理制度671

血液透析中心的感染管制政策673

口腔科门诊的感染管制政策676

放射科介入手术室的感染管制政策678

消毒与灭菌管理制度680

医院感染综合性监测规程684

病人单位清洁作业的感染管制规程687

法定传染病报告管理制度690

医务人员职业卫生防护规程695

救护车的感染管制政策703

一般诊疗用品和卫生洁具的消毒规程704

餐具消毒规程707

灭菌器灭菌效果监测规程709

第十三章 领导及管理713

第一节 标准解读与实践713

第二节 参考文件719

监管、领导和指导工作规划719

医院董事会职责724

总经理／董事长岗位职责725

心内科主任岗位职责728

医院员工医德伦理规范731

常务院长岗位职责732

伦理委员会职责735

医务部主任岗位职责737

总经理助理岗位职责740

医院董事会工作制度742

医疗管理委员会工作职责743

医疗管理委员会工作制度745

第十四章 设备设施管理与安全746

第一节 标准解读与实践746

第二节 参考文件752

全院安全计划752

医院公共设备安全管理规程766

医院公共设备安全管理制度790

设备管理规划800

安全管理委员会职责805

设备管理委员会工作职责806

高危险性医疗仪器设备的使用及应急指南808

医院危险物品及废物计划811

水银泄漏处理规程820

社区突发公共事件处理总体应急预案821

医院消防计划826

消防安全管理规程829

医疗设备维护保养制度843

在用仪器设备使用管理制度845

医疗设备定期安全检查（测）制度847

危险性医疗设备操作培训考核制度848

外来医疗仪器设备使用管理办法849

医疗设备召回制度850

总务部工作规程852

预防事故及伤害管理规程881

预防事故及伤害管理制度892

医疗器械、设备申购制度及申购流程906

仪器设备损坏丢失赔偿制度908

消防安全管理制度911

医院安全环境计划923

安全管理委员会工作制度925

仪器设备安全风险评估制度926

仪器设备安装、验收制度927

仪器设备档案建立制度929

医疗设备报修制度930

医疗设备报废制度及流程932

医疗设备维修安全操作制度934

设备事故处理制度935

医院风险评估967

第十五章 员工资格和教育981

第一节 标准解读与实践981

第二节 参考文件986

人员编制计划986

人员招聘与录用规程992

工作指派授权规程995

岗位职责制定规程996

内科主治医师岗位职责998

病区护士岗位职责1000

人事评估规程1003

医师授权管理规程1012

员工教育培训管理规程1018

证件收集和审核规程1034

内部人事档案管理制度1036

继续教育管理规程1038

员工健康与安全管理规程1040

人才稳留规划1042

员工满意度调查规程1044

学术教育委员会工作职责1045

人事管理委员会工作职责1046

第十六章 医院沟通与信息管理1047

第一节 标准解读与实践1047

第二节 参考文件1054

与社区沟通的工作规划1054

会议制度1055

医生值班及交接班制度1056

请示报告制度1057

医院媒体接待及信息控制1059

保密制度1061

病案管理规程1064

医院病案管理小组职责1068

信息系统安全制度1070

网络信息资源的利用与管理制度1072

住院病历质量监测标准1077

统计报告与分析评价制度1085

满足信息需求计划1087

留观病人管理规程1091

电子医疗文件使用管理制度1094

信息系统建设规划1097

医院管理文件控制规程1099

医院行政文件管理制度1103

第十七章 JCI术语解释及相关医院质量管理国际标准比较1105

第一节 JCI术语解释1105

第二节 JCI与医院质量管理国际标准比较1107