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第1章 导论3

1.1本书研究背景与意义3

1.1.1本书研究背景3

1.1.2本书研究意义8

1.2国内外文献回顾10

1.2.1监管的概念、类型和监管理论10

1.2.2监管型政府的兴起及其监管模式14

1.2.3医疗保险监管21

1.2.4简要评价26

1.3本书研究思路和研究方法26

1.3.1研究思路26

1.3.2研究方法27

1.4本书主要创新与不足之处28

1.4.1主要创新28

1.4.2不足之处29

第2章 医疗保险监管的理论基础33

2.1相关概念界定33

2.2监管的理论演进33

2.2.1监管的公共利益理论33

2.2.2监管俘获理论35

2.2.3监管理论演进的启示42

2.3政府为什么要监管医疗保险体系43

2.3.1监管医疗服务提供方的理由：信息不对称和道德风险43

2.3.2监管医疗保险机构的理由：维护参保人利益45

2.3.3监管参保人的理由：道德风险46

第3章 社会医疗保险体系的主要主体关系49

3.1参保人或患者在社会医疗保险体制中的角色49

3.1.1医疗保健使用者角色及医患关系50

3.1.2作为被保险人的角色以及与保险人的关系51

3.2医疗保险方和医疗服务提供方的关系52

3.2.1医疗保险方与医疗服务提供方的法律关系53

3.2.2医疗保险方和医疗服务提供方如何相处56

第4章 我国基本医疗保险监管的现状63

4.1基本医疗保险监管的组织框架63

4.2基本医疗保险监管的主要内容66

4.2.1准入监管66

4.2.2行为监管67

4.2.3费用监管71

4.3监管方法和手段73

4.3.1协议管理73

4.3.2实时监控73

4.3.3审核和检查74

4.3.4改革支付方式75

4.3.5定点医疗机构分级管理76

4.3.6社会举报和监督79

4.3.7违规处理79

4.3.8执业医师医保服务管理82

4.4基本医疗保险监管实践中的问题及原因分析83

4.4.1未建立起医疗保险的反欺诈机制83

4.4.2未真正发挥支付方式的激励作用94

第5章 公共医疗保险监管的中外比较102

5.1德国法定医疗保险制度（SHI）的监管102

5.1.1法定医疗保险制度的管理及监管框架102

5.1.2法定医疗保险监管的三个层次及其监管内容和方式104

5.1.3小结和评价107

5.2英国全民健康服务体系的监管108

5.2.1英国全民健康服务体系（NHS）目前的监管框架108

5.2.2 2012年改革后的英国NHS新的监管体系110

5.2.3小结和评价116

5.3中、德、英三国医疗保险监管的比较117

5.3.1监管者方面的比较117

5.3.2监管内容方面的比较118

5.3.3监管手段方面的比较120

5.4中国基本医疗保险监管的问题121

5.4.1未建立独立监管机构121

5.4.2缺乏对监管者的监管123

5.4.3缺乏对医疗质量和安全的监管124

5.4.4缺乏激励性监管手段126

第6章 走向“聪明型监管”131

6.1聪明型监管的含义131

6.2“聪明型监管”对于医疗保险监管的一般启示135

6.3中国基本医疗保险如何走向“聪明型监管”136

6.3.1重塑基本医疗保险监管框架136

6.3.2建立反医疗欺诈浪费和滥用的机制137

6.3.3建立医疗质量监管机制141

6.3.4以合适的支付方式激励医疗服务提供方自我监管143

6.3.5以医保基金发挥资源分配作用促进医疗服务提供者形成竞争格局144

6.3.6通过信息公开的方式促进医疗服务提供方自我监管145

6.3.7建立吊销欺诈医保基金的医生的执业资格证的制度146

6.3.8引入公共利益团体参与监管并对监管者进行监管147

6.3.9培育行业自律组织的自治性并发展其行业自律功能149

第7章 本书结论和讨论154

7.1本书的主要发现154

7.1.1医疗保险经办机构作为主要监管者遭到合法性质疑以及缺乏对监管者的监管154

7.1.2监管的主要内容为医疗保险欺诈却缺乏反欺诈的机制155

7.1.3缺乏对医疗质量的监管155

7.1.4缺乏激励性监管手段156

7.2本书的主要观点157

7.2.1由独立监管者为主的宽范围的监管机构进行合目的性监管157

7.2.2按照有效的反欺诈程序打击医疗保险欺诈行为158

7.2.3以合适的支付方式、促进竞争的基金流向以及信息公开的方式激励医院自我控制费用并保持和提高医疗质量159

7.2.4以合适的支付方式消除医院对医生的定额指标压力并以吊销医师职业资格证的威慑激励医生自我约束行为160

7.2.5建立医院院长考核机制激励院长对医疗质量的关注160

7.2.6培育行业自律组织的自治性并发展其自律功能161

7.3讨论161

7.3.1医疗保险经办机构的身份及其在医疗保险监管中的角色如何定位161

7.3.2医疗保险机构在维护患者和公众对医院和医生的信任方面应该发挥怎样的作用162

7.3.3医保机构与医疗服务提供者之间如何建立信任163

参考文献165

致谢175