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第一章 坚持医院公益性1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1

二、医院内部管理机制科学规范4

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务9

四、应急管理15

五、临床医学教育21

六、科研及其成果推广25

第二章 医院服务30

一、预约诊疗服务30

二、门诊流程管理32

三、急诊绿色通道管理（此部分结合第四章第八部分考核）36

四、住院、转诊、转科服务流程管理40

五、基本医疗保障服务管理43

六、患者的合法权益45

七、投诉管理49

八、就诊环境管理52

第三章 患者安全56

一、确立查对制度，识别患者身份56

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤59

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误60

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求63

五、特殊药物的管理，提高用药安全64

六、临床“危急值”报告制度66

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生68

八、防范与减少患者压疮发生70

九、妥善处理医疗安全（不良）事件71

十、患者参与医疗安全74

第四章 医疗质量安全管理与持续改进76

一、质量与安全管理组织76

二、医疗质量管理与持续改进80

三、医疗技术管理88

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进93

五、住院诊疗管理与持续改进97

六、手术治疗管理与持续改进112

七、麻醉管理与持续改进122

八、急诊管理与持续改进131

九、重症医学科管理与持续改进141

十、感染性疾病管理与持续改进147

十一、中医管理与持续改进153

十二、康复治疗管理与持续改进156

十三、疼痛治疗管理与持续改进162

十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）164

十五、药事和药物使用管理与持续改进168

十六、临床检验管理与持续改进193

十七、病理管理与持续改进211

十八、医学影像管理与持续改进228

十九、输血管理与持续改进236

二十、医院感染管理与持续改进252

二十一、介入诊疗管理与持续改进263

二十二、血液净化管理与持续改进271

二十三、临床营养管理与持续改进284

二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）289

二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）294

二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进301

二十七、病历（案）管理与持续改进308

第五章 护理管理与质量持续改进318

一、确立护理管理组织体系318

二、护理人力资源管理323

三、临床护理质量管理与改进330

四、护理安全管理338

五、特殊护理单元质量管理与监测341

第六章 医院管理353

一、依法执业353

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制357

三、依据医院的功能定位，确定医院的发展目标和中长期发展规划361

四、人力资源管理363

五、医院信息化建设（本部分提前单独评审）371

六、图书管理375

七、财务与价格管理376

八、医德医风管理383

九、后勤保障管理386

十、医学装备管理398

十一、院务公开管理407

十二、医院社会评价410

十三、医院廉洁风险防控411

附录 日常统计学评价414