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病历书写基本规范（试行）1

中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）10

第一章 病历书写概述19

第一节 病历19

第二节 规范病历书写名称20

第三节 病历书写规定21

第四节 病历书写的种类及格式24

第二章 病历书写要求34

第一节 病历书写的基本要求34

第二节 门（急）诊病历书写要求35

第三节 住院病历书写要求36

第四节 其他记录书写要求37

第三章 门（急）诊病历及书写范例44

第一节 门（急）诊病历概述44

第二节 门诊诊疗文件50

第三节 传染病科门诊病历57

第四节 结核科门诊病历58

第五节 呼吸内科门诊病历60

第六节 心脏内科门诊病历61

第七节 消化内科门诊病历63

第八节 肾脏内科门诊病历64

第九节 血液内科门诊病历65

第十节 内分泌科门诊病历66

第十一节 神经科门诊病历68

第十二节 精神病科门诊病历69

第十三节 老年病科门诊病历70

第十四节 肿瘤科门诊病历72

第十五节 皮肤科门诊病历73

第十六节 儿科门诊病历73

第十七节 中医科门诊病历74

第十八节 普通外科门诊病历75

第十九节 神经外科门诊病历76

第二十节 胸部外科门诊病历77

第二十一节 泌尿外科门诊病历78

第二十二节 肾移植门诊病历79

第二十三节 烧伤门诊病历80

第二十四节 整形外科门诊病历81

第二十五节 骨科（矫形外科）门诊病历81

第二十六节 眼科门诊病历82

第二十七节 耳鼻咽喉科门诊病历83

第二十八节 口腔科门诊病历84

第二十九节 产科门诊病历86

第三十节 妇科门诊病历90

第三十一节 心血管内科急诊病历90

第三十二节 呼吸内科急诊病历92

第三十三节 消化内科急诊病历93

第三十四节 血液科急诊病历94

第三十五节 普通内科急诊病历95

第三十六节 神经内科急诊病历97

第三十七节 神经外科急诊病历98

第三十八节 传染科急诊病历98

第三十九节 普外科急诊病历99

第四十节 皮肤科急诊病历100

第四十一节 胸外科急诊病历101

第四十二节 心外科急诊病历102

第四十三节 泌尿外科急诊病历102

第四十四节 妇科急诊病历103

第四十五节 小儿外科急诊病历104

第四十六节 眼科急诊病历105

第四十七节 耳鼻咽喉科急诊病历106

第四十八节 口腔科急诊病历106

第四章 住院病历及书写范例108

第一节 住院病历概述108

第二节 内科住院病历117

第三节 传染病科住院病历124

第四节 结核科住院病历130

第五节 呼吸内科住院病历137

第六节 心脏内科住院病历145

第七节 消化内科住院病历152

第八节 肾脏内科住院病历159

第九节 内分泌内科住院病历167

第十节 血液内科住院病历174

第十一节 神经科住院病历181

第十二节 精神科住院病历192

第十三节 老年病科住院病历202

第十四节 肿瘤科住院病历210

第十五节 皮肤科住院病历216

第十六节 儿科住院病历222

第十七节 中医科住院病历231

第十八节 普通外科住院病历237

第十九节 神经外科住院病历244

第二十节 胸部外科住院病历251

第二十一节 泌尿外科住院病历257

第二十二节 肾移植住院病历267

第二十三节 放疗科住院病历273

第二十四节 烧伤外科住院病历280

第二十五节 整形外科住院病历287

第二十六节 骨科住院病历294

第二十七节 眼科住院病历301

第二十八节 耳鼻咽喉科住院病历309

第二十九节 口腔科住院病历319

第三十节 产科住院病历327

第三十一节 妇科住院病历334

第三十二节 病程记录及书写范例341

第五章 病历排列顺序375

第一节 在院病历排列顺序375

第二节 出院病历排列顺序375

第六章 病历质量评定标准377

第一节 门（急）诊病历质量评定标准377

第二节 住院病历质量评定标准378

附录一 最新法规文件384

卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知384

医疗事故处理条例387

卫生部、国家中医药管理局关于做好实施《医疗事故处理条例》有关工作的通知398

中华人民共和国执业医师法400

医疗事故技术鉴定暂行办法407

医疗事故分级标准（试行）414

关于印发《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》的通知423

卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录（试行）》的通知425

医师资格考试暂行办法427

医师执业注册暂行办法433

医疗机构管理条例437

医疗机构管理条例实施细则442

中华人民共和国护士管理办法455

重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定459

关于医师执业注册中执业范围的暂行规定465

卫生部关于修改《医师资格考试暂行办法》第十七条的通知469

关于下发《医疗机构诊疗科目名录》的通知469

附录二 常见错别字475

附录三 常用缩略语477