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上篇 医院质量管理基础第一章 医院质量管理第一节 医院质量管理的概念3

一、质量发展简史3

二、医院质量的概念3

三、医疗质量的概念5

四、医院质量管理的概念6

五、医院全面质量管理的概念8

第二节 医院质量管理的工具10

一、ISO9001质量管理体系（工具一）10

二、PDCA循环法（工具二）12

三、全面质量管理（工具三）14

四、精细化管理（工具四）17

第三节 ISO9001质量管理体系与医院质量管理20

一、医院推行ISO9001标准的意义20

二、医院推行ISO9001标准的现状20

三、医院推行ISO9000的注意点21

四、医院如何应用ISO9000标准21

五、ISO9001八大管理原则在医院质量管理中的应用22

第四节 建立医院全面质量管理办公室37

一、全面质量控制办公室职责37

二、全面质量控制办公室的架构设置37

三、质控办与常规职能部门之间的区别38

四、质控办在医院全面质量管理中的作用39

五、质量工作任重而道远42

第二章 医院制度管理44

第一节 制度的含义44

第二节 制度的作用46

一、约束作用46

二、激励作用46

三、标杆作用46

四、竞争作用47

五、信任作用47

六、规避风险作用47

第三节 制度的制订48

第四节 制度的原则50

一、制度的适宜性50

二、制度的依据性50

三、制度的合理性50

四、制度的完整性51

五、制度的适时性51

六、制度的通俗性51

第五节 制度的执行52

一、维护制度的权威性52

二、领导带头执行制度53

三、强化制度意识53

四、注重制度的监管53

五、注重制度的公平性54

六、注重制度的严谨性54

第三章 医院质量管理的实践与案例第一节 医院行政架构设计的思考56

一、机构设置的依据56

二、医疗机构的形态结构60

三、医院管理的成效评价60

第二节 医院行政职能分解案例浅析62

一、什么是医院职能分解62

二、为什么要进行行政职能分解62

三、医院行政职能分解存在哪些问题62

四、如何做好医院行政职能的分解63

五、职能分解步骤63

第三节 医院行政的执行力69

一、执行力的定义70

二、正确认识医院执行力71

三、医院行政执行不力的原因71

四、如何提高医院行政执行力73

第四节 医疗质量目标的制订与分解75

一、为什么要制订医疗质量目标75

二、如何制订合适的医疗质量目标77

三、医疗质量目标的分解78

四、目标的考评与跟踪反馈79

第五节 医疗护理过程管理案例分析81

一、院内科间会诊质量管理81

二、急诊分诊分级管理85

三、优化病区环境管理86

第六节 运用平衡计分卡的战略地图实现医院绩效管理89

一、平衡计分卡的战略地图概念89

二、如何构建医院的战略地图90

三、仁济医院的案例92

四、结论93

第七节 医院行政绩效考核94

一、考核的定义94

二、行政考核目的94

三、行政考核主体95

四、行政考核的原则95

五、行政考核的内容96

六、确定行政考核周期97

七、行政考核的沟通与反馈97

八、行政考核指标的权重97

九、行政考核结果的应用98

第八节 医院员工培训与职业发展规划管理99

一、职工培训管理中存在的问题100

二、培训目标的确立100

三、培训的组织与实施100

四、培训评估101

一、职业生涯管理102

二、职业发展规划管理102

第九节 医院服务与环境的探讨104

一、医院环境104

二、医院服务现状分析108

第十节 医院信息流程再造的思考110

一、医院流程不合理的原因和弊端110

二、信息流程再造的作用111

三、医院信息流程再造难点113

四、医院信息流程再造的原则114

第十一节 医院后勤服务社会化的探索116

一、医院后勤社会化的历史沿革116

二、医院后勤社会化的几种模式117

三、科学选择医院后勤社会化服务公司118

四、医院后勤社会化的益处119

五、医院后勤社会化带来的问题120

六、提高医院后勤社会化效益的建议120

七、小结121

第十二节 医院应急管理组织机构设置与职责122

一、应急管理的定义122

二、医院应急管理的基本理念与原则122

三、医院应急管理薄弱析因123

四、医院应急管理目的及法律依据124

五、医院应急管组织机构设置原则124

六、医院应急管理职能和职责125

第十三节 以病人为中心的创新管理127

一、管理创新127

二、医院创新的涵义127

三、医院管理创新的内容127

第十四节 医院持续发展和长效管理130

一、管理创新的必要性130

二、管理创新的内容131

下篇 医院质量管理制度与规程范例行政部办事公开制度135

院务公开制度149

行政总值班制度143

重大事项议事程序147

院领导接待日制度151

人力资源部154

岗前教育制度154

岗位聘任制度158

岗位考核制度164

职工继续教育管理制度167

医务部172

查对制度172

会诊制度179

手术管理制度186

病例讨论制度194

三级医师查房制度200

危重病人抢救制度205

医疗技术准入制度210

医疗安全管理制度217

ICU质量监控制度226

医疗质量讲评制度231

进修医生管理制度235

进修医生上岗授权制度239

医疗技术风险防范制度244

医疗值班、交接班制度252

病史内在质量监控制度256

传染病职业暴露防护制度263

传染病职业暴露防护后处理流程267

医疗事故防范、处理、培训制度271

临床医学院284

住院医师管理制度284

继续医学教育管理制度289

临床医学院教学管理制度294

科研部310

科研项目管理制度310

重点学科管理制度314

知识产权管理制度322

科研项目的伦理审查制度326

新药与医疗器械伦理审核制度330

科研项目应用于临床伦理论证制度334

信息中心338

数据库备份制度338

网络设备维护制度341

数据库操作维护制度344

服务器软／硬件维护管理制度347

信息系统故障应急预案351

财务部362

成本核算管理制度362

财务分析报告制度366

财务部投诉接待制度370

临床科室辅助工资分配管理制度373

保障部376

能源管理制度376

污水处理管理制度381

消防安全管理制度385

锅炉房安全管理制度390

配电房安全管理制度393

危险物品安全管理制度396

保障部服务工作制度400

保障部工作监控制度404

资产管理部408

设备管理制度408

设备保养制度412

大型设备采购制度416

计量器具强制检定制度420

大型设备成本核算评价制度424

设备安全保障责任追究制度427

精神文明办公室430

医患沟通制度430

医德档案制度435

便民服务制度439

尊重病人隐私权制度442

精神文明考核奖惩制度445

病人综合满意度测评制度449

手术室453

手术室查对制度453

手术病人访视制度458

手术室进出管理制度462

手术室参观管理制度468

手术室安全管理制度472

征求手术医生意见制度481

手术室无菌物品管理制度484

手术室护士职业防护制度487

手术室差错事故登记分析制度493

麻醉科497

麻醉查对制度497

麻醉药品管理制度501

麻醉科安全管理制度505

麻醉后恢复室工作制度513

麻醉科仪器设备管理制度517

麻醉前访视、告知、术后随访制度520

门诊部524

门急诊首诊负责制度524

门诊会诊制度528

门诊质量管理制度531

专家门诊管理制度534

门诊医疗文书质量管理制度539

急诊科545

急诊抢救制度545

急诊首诊负责制度549

急诊科急救设备管理制度552

急诊科三级医师查房制度555

急诊科、医师值班、交接班制度561

急诊科质量监控制度565

急诊科急救技术培训考核制度570

急诊临时观察室工作制度574

急诊医疗文书质量管理制度577

急诊危重病人预报接诊治疗制度583

监护室587

探视制度587

出入ICU制度590

ICU感染控制方案596

ICU人员培训制度604

质量管理与改进制度607

医疗文书质量管理制度610

危重程度评分评价制度615

护理部618

查对制度618

入院管理制度624

出院管理制度627

消毒隔离制度630

压疮管理制度634

探视陪客制度638

分级护理制度641

卫生宣教制度646

饮食管理制度650

教学管理制度654

护理交接班制度658

护理部会议制度662

新技术管理制度666

各级人员考核制度669

护理人员培训制度673

护理文件书写制度680

护理质量监控制度684

护理安全管理制度688

物品、器械、药品管理制度693

护理差错、事故登记报告管理制度697

护理查房、会诊制度701

护理相关应急预案管理制度706

坠床与跌倒防范管理制度711

导管滑脱防范管理制度715

供应室720

供应室查对制度720

供应室监测制度724

供应室消毒隔离制度727

病案室731

病案室工作制度731

病历资料复印制度735

病历借阅登记制度738

病案库房安全管理制度742

医院感染管理科746

医院感染知识培训制度746

医院感染暴发报告制度750

医务人员手卫生管理制度756

医务人员职业安全防护制度762

医疗废物管理制度767

检验科773

生物安全管理制度773

实验室安全管理制度778

检验科质量控制制度782

传染病报告管理制度786

保密和保护隐私制度790

检验试剂耗材控制制度794

临床及病人投诉处理制度798

检验科突发事件应急预案801

检验项目危急值报告制度805

检验科医疗废物管理制度809

院外检测标本运送管理制度813

检验科业务学习及培训制度817

差错事故登记报告处理制度822

检验标本采集运送验收保存制度826

实验室计算机信息网络管理制度835

临床检验新技术新项目应用制度839

病理科843

病理切片借阅制度843

病理诊断报告制度846

病理试剂管理制度850

病理质量监控制度853

病理标本签收、核对制度856

贵重仪器设备维护、保养制度859

病理切片、蜡块及资料保存、使用制度862

放射科865

放射防护安全管理制度865

医学影像更正报告制度869

放射科设备保养维修制度872

放射诊断质量控制管理制度875

医学影像报告书写、审核签发、集体读片制度879

超声医学科883

探头清洁消毒制度883

病例随访管理制度886

仪器设备使用管理制度890

药剂科893

药品引进制度893

药品退出制度896

药剂科查对制度899

药事质量监控制度902

药事应急预案906

临床药师工作考核制度909

病区抢救车药品管理制度913

抗菌药物临床应用监督管理制度918

临床用药监督、指导、评价制度921

麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度925

输血科930

输血科核对制度930

输血前检测制度934

输血知识培训制度937

临床输血告知制度940

技术档案管理制度943

值班及工作交接制度946

废血袋回收处理制度949

输血科感染控制制度952

临床用血督查讲评制度955

差错登记报告处理制度958

血液标本保存管理制度961

临床用血申请审批管理制度964

输血不良反应登记报告处理制度968

临床输血指导、监督和会诊制度972

血液入库、保存、发放、报废制度975

输血质量监测、考核和信息反馈制度979