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第一章 总论1

第一节 保险业务分类1

一、根据保险标的的属性不同的分类1

二、根据保险技术构造的不同的分类1

第二节 国际意外伤害和健康保险发展简史3

一、意外伤害和健康保险的起源3

二、意外伤害和健康保险的发展4

第三节 国内意外伤害保险、健康保险的发展10

一、国内意外伤害保险的开办和发展10

二、国内商业健康保险的发展11

第二章 意外伤害保险和健康保险概念19

第一节 意外伤害保险概念19

一、意外伤害的构成19

二、意外伤害保险的定义和基本内容26

第二节 健康保险的概念26

一、关于健康保险26

二、商业性医疗保险与社会医疗保险的区别27

第三节 意外伤害和健康保险的特征29

一、意外伤害和健康保险的共性29

二、与人寿保险、财产保险的区别30

三、意外伤害保险的特征32

四、健康保险的特征36

第三章 意外伤害和健康保险的分类40

第一节 意外伤害保险的分类40

一、按保险责任分类40

二、按投保动因分类41

三、按承保方式分类41

四、按保险危险分类42

五、按保险期限分类42

六、按险种结构分类43

七、按保险条款拟订方式分类43

八、按是否具有储蓄性分类44

九、按是否出立保险单分类44

第二节 健康保险的分类45

一、按保险责任分类45

二、按承保对象分类51

三、按续效条件分类52

四、按保险期限分类54

五、按险种结构分类55

六、按危险事故分类55

七、按给付方式性质分类56

第四章 保险基本原则的适用性及要求57

第一节 保险利益原则的适用与要求57

一、保险利益的认定与人寿保险相同58

二、强调订立保险合同时的利益关系59

三、保险利益额度规定与产险有别59

第二节 最大诚信原则的适用与要求61

一、最大诚信原则的含义61

二、最大诚信原则在意外伤害与健康保险中的适用要求63

第三节 近因原则的适用与要求67

一、意外伤害保险的承保责任范围68

二、健康保险的承担责任范围69

三、运用近因原则进行责任界定70

第四节 补偿原则及其派生原则的适用性75

一、补偿原则及其派生原则的含义75

二、补偿原则及其派生原则的适用范围76

三、意外伤害保险与健康保险的适用性问题77

第五章 意外伤害和健康保险的保险费计算78

第一节 概述78

一、保险费的概念78

二、保险费的构成79

三、意外伤害保险费的计收和缴纳方式79

四、制订健康保险费率的原则和方式81

第二节 意外伤害保险保险费的计算82

一、计算意外伤害保险费率的一般方法82

二、意外伤害保险净费率的计算84

三、营业费率的计算93

四、年费率和短期费率95

第三节 健康保险保险费的测算97

一、健康保险费率厘定的原理97

二、健康保险费率厘定的方法100

第六章 意外伤害和健康保险险种102

第一节 意外伤害保险险种介绍102

一、个人意外伤害保险102

二、附加意外伤害医疗保险111

三、团体人身意外伤害保险条款114

第二节 健康保险的主要险种分析123

一、疾病保险124

二、医疗保险143

三、失能收入损失保险155

四、护理保险159

第七章 意外伤害健康保险的展业承保165

第一节 意外伤害健康保险的经营原则165

一、效益原则165

二、服务原则166

三、科学管理原则167

第二节 意外伤害、健康保险的业务拓展169

一、意外伤害、健康保险的销售169

二、意外伤害保险、健康保险的承保172

第三节 短期团体人身保险的协议签约及竞标174

一、沟通技术175

二、协议签约的准则和策略177

三、洽谈协议的实践技巧179

四、短期团体人身险的报价、定价181

第四节 新险种开发185

一、新险种开发的步骤186

二、险种设计的主要内容和要求189

第八章 意外伤害保险、健康保险的核保192

第一节 核保——风险选择192

一、核保的概念192

二、核保的目的、意义192

三、核保应遵循的原则193

四、核保的分类194

第二节 意外伤害保险核保195

一、职业风险选择196

二、生活环境的风险选择198

三、业余爱好、嗜好及驾驶的风险选择198

第三节 健康保险核保199

一、健康保险的道德核保200

二、健康保险核保中的几个基本医学问题200

三、医疗保险的医学选择205

四、疾病保险的医学选择207

第九章 意外伤害、健康保险理赔208

第一节 概述208

一、意外伤害、健康保险理赔概念208

二、保险理赔的功能209

三、保险理赔的作用地位210

第二节 意外伤害、健康保险理赔的原则及特点210

一、理赔的原则210

二、意外伤害、健康保险理赔特点211

第三节 人寿保险特殊条款的适用性212

一、不可抗辩条款的考虑213

二、自杀条款的适用性考虑214

三、受益人条款的适用性215

第四节 意外伤害、健康保险理赔程序217

一、出险调查217

二、核付赔偿219

三、医疗保险的偿付方式223

第十章 伤残鉴定228

第一节 人身伤害的客观评价228

一、人身伤害228

二、人身伤害的客观评价229

第二节 残疾鉴定与给付234

一、残疾的概念234

二、残疾（废）评定标准235

三、残疾评价方法237

四、残疾鉴定239

第三节 死因鉴别240

一、损害性质的推断240

二、死因的确定241

三、死亡分类242

第四节 事故的寄与度243

一、事故的寄与度的概念243

二、“渡边方式”事故的寄与度244

三、事故的寄与度的应用245

第十一章 核赔有关医学知识247

第一节 病理简介247

一、疾病的病理过程247

二、病理学中疾病的分类248

三、疾病发生发展过程中的一般规律和常见综合征249

四、疾病的诊断250

第二节 疾病诊断书、病历及费用的查阅、分析252

一、病情诊断证明书的查阅与分析252

二、病历查阅与分析253

三、医疗费用凭证的审核与分析254

第三节 四肢脊柱伤和烧伤256

一、骨折256

二、烧伤260

第四节 常见颅脑、胸腹（闭合性）损伤262

一、头皮挫裂伤（包括头皮挫伤、血肿、裂伤、撕脱伤）262

二、胸部外伤265

三、腹部外伤（闭合性）267

第十二章 意外伤害健康保险案例270

一、保险金继承案270

二、精神病人坠楼案272

三、核保体检案273

四、借车旅游出险案275

五、猎枪走火案276

六、旅游猝死案279

七、夜间猝死案280

八、水蛭叮咬误诊案281

九、医患合谋骗赔案282

十、“恶语”致死案282

十一、“残疾”误断案283

十二、婚外恋情跳楼死亡案284

附件一 ××保险公司意外伤害保险职业分类表285

附件二 职业病目录（卫法监发［2002］108号）310

附件三 重大疾病保险的疾病定义使用规范（中国保险行业协会，2007年）316

附件四 重大疾病保险知识问答（中国保险行业协会 中国医师协会）328

附件五 人类常见的遗传性疾病／遗传倾向疾病目录337

主要参考书目343